İstenme yağlanma bölgesinde yağ dokusu içerisine enjeksiyon şeklinde ilaçların uygulanarak yağın eritilmesine "enjeksiyon, iğneli lipoliz" denilmektedir. "Lipodissolve, lipostabil ya da mezotrapi" tanımları da kullanılmaktadır. Bu yöntemde ilaç olarak fosfatidilkolin (PC) ve deoksikolat (DC) kullanılmaktadır. DC safra tuzudur ve PC'nin suda çözünürlüğünü arttırmaktadır.

• Fosfatidilkolin (PC), gliserofosfolipid yapısındadır ve soya fasulyesinden elde edilmektedir. Fosfatidilkolin (PC), hücre membran lipidlerinin en önemlisidir. Prostaglandinler, lökotrienler ve tromboksan sentezi için gereklidir. Ayrıca asetilkolin sentezinde asıl kaynağıdır. Kolesterolün çözünürlüğünü artırmakta ve plak formuna dönüşmesini engellemektedir. Karaciğerden VLDL yapımını artırmaktadır. Yağ dokusuna uygulandığında yağın suda eriyebilirliğini artırmakta, lipaz aktivitesini artırmakta ve trigliseridlerin yağ asitleri ve gliserole dönüşmesini sağlamaktadır. PC, β-reseptörlerini uyarmakta, α2-reseptörlerini ise inhibe etmektedir. Bu etkileriyle yağ dokusuna enjekte edildiğinde lipoliz ile yağlar ayrılmakta, bu yağlar sindirim sistemi ve idrar ile atılmaktadır.

• Deoksikolik asit (DC) / Sodyum Deoksikolat (DC), bir safra asidi olan deoksikolik asit, safranın temel bileşenini oluşturup karaciğerde kolesterolden sentezlenir. Diyetteki yağ ve yağda çözünen vitaminlerin taşınması ve emiliminden sorumludur. Karaciğerde sentezlenen safra asitleri primer safra asitleri (kolik asit ve kenodeoksikolik asit) olarak adlandırılır. Safra asitleri, safra içerisinde barsağa salınır. İnce bağırsaklarda floral bakteriler tarafından bu primer safra asitlerinin hidroksilasyonu ile sekonder safra asitleri (deoksikolik asit ve litokolik asit) oluşur. PC, yağ dokusunda çözünürlüğünü artırmaktadır. DCA enjekte edildiğinde yağ dokusunda (deri ve kas dokusunu koruyacak şekilde) yağ hücreleri olan adipositlerde deterjan görevi görerek mekanik olarak hücre zar yapısını bozmaktadır. Bu, yağ dokusunda nekroza, fibroblast aktivasyonuna, yeni kolajen yapımına ve sonuçta enjekte edilen yağ dokusunun hacminde azalmaya neden olmaktadır. Sekonder safra asidi olan deoksikolik asidin enjeksiyon formları, yağ dokusunun eritilmesi için kullanılmaktadır. ABD'de FDA kurumu, deoksikoli asit içeren Kybella (Allergan, Irvine, CA) ürünü için çene altında yağ dokusu birikimlerinin tedavisi için onay vermiştir.

İğneli lipoliziste kullanılan etken maddelerin maksimum güvenlik dozları belirlenmiştir. PC için her uygulama alanında 2000 – 2500 mg, dilüsyonal olarak 25 mg/mL ve her seansta 100 mL (50 mg/mL yüksek dilüsyonlarda 50 mL) kullanılmaktadır. Yüksek dozlarda uygulama sonrası bulantı ve kusma daha fazla gözlemlenmektedir. PC, diğerleri ile (DC, L-carnitine, aminophylline, çeşitli vazodilatörler ve lidokain gibi) kombine kullanılacaksa oranı için % 40 önerilmektedir. PC/DC'nin birlikte kullanımında her bir mL'de 50/20 oranı vardır.

İğne Lipolizis'in Uygulama Alanları

Çene altı-submental alan

ABD'de FDA kurumu, 2015 yılında deoksikolik asit(DC) içeren Kybella (Allergan, Irvine, CA) ürünü için çene altında (submental) yağ dokusu birikimlerinin tedavisinde güvenliği ve etkinliği için onay verdi. DC'nin submental alan dışında vücut şekillendirmede kullanımı resmi olarak onamlı değil.

 

Yüzün alt kısmının estetik olarak yeniden yapılandırılmasında tek başına ya da botulinum toksin, iplik askıları ya da dolgu maddeleri ile kombine kullanılabilmektedir. Çene altında submental yağ dokusu uygulamalarında tek başına DCA ya da %48 PC, %48 NaDC, %3 pentoksifilin ve %1 Vitamin B kompleksinden oluşan bir karışım hazırlanmakta. Submental alan işaretlenmekte ve bu alana 0.5-2 cm aralıklarla ve her bir alana 0.5 cc enjeksiyon yapılacak şekilde uygulama yapılmaktadır. Uygulamadan hemen sonrasında kızarıklık, kaşıntı, ödem ve ağrı olabilmektedir. Ağrı, ince deri altı yağ dokusunun olduğu yerlerde hafif, buna karşın deri altı yağ dokusunun kalın olduğu yerlerde daha fazladır. 5-7 gün kadar ödem devam etmektedir. Klinik cevap 8 hafta sonra daha net gözlemlenmektedir.

Çene altı DCA uygulamalarında maksimum etkinlik ve güvenliğin sağlanması için bu alanın anatomik sınırlarının belirlenmesi son derece önemlidir. Anatomik alanın sınırlarını önde submental katlantı, arkada hyoid kıkırdak ve yanlarda labiomandibular katlantının boyunda uzantıları oluşturmaktadır. Enjeksiyon öncesi önemli anatomik alanlar işaretlenmektedir; mandibular kemiğin alt sınırı, sternocleidomastoid kasının ön sınırı, antegonial notch (mandibula üzerinde masster kasının ön sınırı, bu alan "marginal mandibular sinirin" mandibula üzerinde yüzeysel seyrettiği alan), tiroid kıkırdak. Gonionu menton ile birleştiren mandibula alt sınırının 1-1.5 cm altındaki alan, marginal mandibular sinir yan etkilerinden korunmak için enjeksiyon yapılmaması gereken alan olarak belirlenmektedir.

Güvenli alanda 1 cm aralıklarla işaretleme yapılarak enjeksiyon noktaları saptanır.

Uygulama sırasında ve sonrasında gelişebilecek ağrı ve kaşıntının kontrolü için 1 saat öncesinde oral analjezikler (ibuprofen 600 mg) ve antihistaminikler verilebilir; 45-60 dakika öncesinde lokal anestezik kremler sürülebilir; 5 dakika öncesinde soğuk kompresler uygulanabilir. Enjeksiyonlar, preplatysmal yağ dokusu iki parmak arasında alınarak her bir noktaya 1 ml olacak şekilde uygulanmaktadır.

Vücutta Kullanımı

Vücutta lokal yağlanma alanlarında kullanılabilmekte.

Koltuk altı ön ve arka yağ dokusunda-periaxillary fat kullanımı

Koltuk altı ön ve arka bölümlerinde bazı insanlarda yağ dokusu birikimleri olabilmektedir. Bunlar ideal kilosunda olan kişilerde de ortaya çıkabilmekte ve yaşla birlikte daha belirgin hale gelmektedir. Özellikle kadınlarda sütyen giyildiğinde giyisinin baskısı ile daha belirgin hale gelmektedir. Bu problemlerde ameliyat ya da liposakşın olmak istemeyen hastalarda DCA enjeksiyonları ile oldukça estetik iyi sonuçlar alınmaktadır.

Hastalarda uygulama öncesi iyi bir tıbbi öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Kadın hastalarda adet döngüsü sırasında ön periaksiller bölgede şişme, gerginlik hissi ve ağrı öyküsü, yağ birikmesinden çok bu alanda aksesuar meme dokusunun varlığını düşündürmelidir. Hasta ayakta, kolları yanlarda ve yana açılmış olarak iyi bir fizik muayene yapılarak periaksiller dolgunluğun yağ dokusuna mı yoksa pektoralis majör kası veya tendonlarının hipertrofisine mi bağlı olarak geliştiği değerlendirilmelidir.

Koltuk altı ön ve arka kısmında elipsoidal alan yağ dokusunu tanımlar. Bu alanın işaretlenerek hedeflenen yağ dokusuna uygulamanın yapılması, optimum estetik sonucun sağlanması ve meme dokusunun ile kas-tendonların korunması açısından son derece önemlidir. Bu alanda çene altında olduğu gibi dikkat edilmesi gereken sinir (marginal mandibular sinir) ya da damarsal yapıların olmaması DCA enjeksiyonları için bir avantajdır. Hasta ayakta ve kollar yanda serbestken göğüs ön duvarı ve meme anatomik yapıları işaretlenir.

Bu alana 1 cm aralıklarla enjeksiyon yapılacak noktalar işaretlenir. DCA'nın ml'de 10 mg olan formu, 1 ml'lik insülin enjektörleri ile her bir noktaya 0.2 ml (2 mg/cm²) yağ dokusu içerisinde uygulanmaktadır (8-10 mm derinlikte). Uygulama nokta sayısı toplam dozun korunması için 10 adetle sınırlanmaktadır. Bu alanda stria (deri çatlakları) var ise bunlara uygulama yapılmamaktadır.

Tedavi öncesi soğuk kompresler (15 dakika) ya da anestetik kremler uygulanmaktadır. Lokal anestezi DCA konsantrasyonunu etkileyebileceği için uygulama öncesi ve sonrası tercih edilmemektedir. Tedavi tamamlandıktan sonra 15 dakika boyunca buz uygulaması yapılmakta ve hastanın ilk 48 saat boyunca mümkün olduğunca buz uygulamasına devam etmesi (10 dakika soğuk kompres/10 dakika dinlenme) ve günde 3-4 defa parasetamol kullanması önerilmektedir. Sıklıkla 1 seans uygulanmaktadır. 8 hafta sonra değerlendirme gerekirse 2. ve 3. seanslar uygulanmaktadır (8 hafta ara ile). Uygulama sonrası 4-14 gün süren ödem, hafif kaşıntı ve hassasiyet artışı görülmektedir.

Kadın hastalarda tedaviye başlamadan önce koltuk altınıda içine alacak şekilde meme muayenesi yapılmalı, meme ultrasound  ve mamografi çekilmeli. Bu DCA tedavisi sonrası oluşabilecek sertleşme ve nodüllerin potansiyel olarak ön meme kanseri takibini maskeleyebilmektedir.

Benzer protokoller ile koltukaltı arka kısmındaki yağ birikimlerine de DCA uygulanmaktadır (bu yağ birikimleri sütyen katlantısı olarak tanımlanmaktadır). Buradaki yağ birikimi öne göre daha yüksek hacimlidir ve daha fazla DCA kullanımı gerektirmektedir.

Karın alt kısmındaki yağ dokusunda kullanımı

Karın alt kımsında DCA fosfatidil kolin - PC ile birlikte kullanılmakta (50 mg PC, 42 mg DCA ve 8 mg benzil alkol). Seanslar 8 hafta aralıklarla toplam 2-4 seans uygulanmakta. Hafif orta düzeyde karın ön kımsında yağ dokusu birikimlerinde oldukça etkili. Bunun dışında liposakşın sonrası karın ön duvarında başarısız olunan alanlarda ve asimetrik yağ doku birikimlerinde tercih edilmektedir. Uygulama alanında ödeme, kızarıklık, ağrı, batma ve yama hissi, deri altında sertlikler gelişmektedir. Bunlar sıklıkla 1 hafta içerisinde kaybolmaktadır. 0.2 mL adrenalinsiz lidokain, 2 mL 10 mg/mL DCA katılarak karın lokal yağ birikim alanlarında 1 cm aralıklarla 0.2 mL enjekte edilmektedir. Bu uygulama 2-3 ay ara ile tekrarlanmaktadır. Kryolipoliz sonrası paradoksal yağ dokusu artışlarında DCA benzer şekilde kullanılmaktadır.

Yüzde jowl deformitesinde yağ dokusuda kullanımı

Jowl deformitesinde yağ dokusu içerisine 1 cm aralıklarla, ortalama 2-5 adet ve her enjeksiyon alanına 0.2 ml DCA olacak şekilde uygulama yapılmaktadır. Uygulamalar 2-3 ay aralıklarla 1-3 seans olarak planlanmaktadır.

Diğer uygulama alanları

Infragluteal yağ birikiminden kaynaklanan muz katlantısı (banana roll) ve diz üst kısmına 0.2 mL adrenalinsiz lidokain ile 2 mL 10 mg/mL DCA katılarak lokal yağ birikim alanlarında 1 cm aralıklarla 0.2 mL enjekte edilmektedir.

Yan Etkiler

Lokal yağ birikimlerinin tedavisinde etkin ve güvenilir olarak tanımlanmakla birlikte yan etkileri bulunmaktadır. Bunlar, uygulama alanında enjeksiyon uygulamasından ve deoksikolik asidin kendisinden kaynaklanan hafif-orta ve geçici-uzun süreli yan etkiler şeklindedir.

Enjeksiyon alanında geçici yan etkiler

DCA, 1 cm² alana 1-2 mg olacak şekilde ve yağ dokusuna 28 günlük aralarla 2-4 seans şeklinde enjekte edilmektedir. Enjeksiyon alanında hafif-orta düzeyde ağrı, yanma, batma, şişme, ödem, kaşıntı, morluk gelişimi, ısı artışı, kızarıklık, deri altında setlik gelişimi, gerginlik ve ekimoz gibi yan etkiler gelişmektedir. Bunlar enjeksiyondan sonra 1-2 saat içerisinde yoğunlaşmakta, 1-2 gün sürmekte ancak 2 ay içerisinde kendiliğinden kaybolmaktadır. Ağrı çok belirgin olduğunda soğuk kompresler ve lokal anestezikler kullanılabilmektedir (uygulama öncesi ve sonrası lokal anestezik enjeksiyonları DCA konsantrasyonunu etkilediği için tercih edilmez).

Enjeksiyon alanında deri altı nodülleri

DCA veya sodyum deoksikolat (NaDC) uygulama alanlarında deri altında geçici nodüller gelişebilmektedir. Bunlar 1 cm boyutlarında olabilmektedir. 6 ay içerisinde boyutları küçülmekte, ancak sıklıkla ultrason değerlendirmelerinde görüldüğü gibi kalıcı olabilmektedir. NaDC, fosfatidil kolin ile birlikte kombine edilerek enjeksiyon yapıldığı klinik çalışmalarda da nodüller gelişmektedir. Ancak tek başına NaDC enjeksiyon alanlarında nodüller biraz daha büyük gelişmekte ve daha uzun süre kalmaktadır.

Enjeksiyon alnında sinir ve damar hasarı

çene altı DCa uygulamalarında "marginal mandibular sinir" hasarı nadirde olsa gelişebilmekte. Alt dudak ve ağız köşesinde fonksiyon kayıplarına bağlı olarak asimetriler gelişebilmekte. Günler ve haftalar içerisinde kendiliğinde düzelmekte.

DCA enjeksiyonları nadiren uygulama alanında damar hasarı yada dolaşımı engelleyebilmekte. Bu yan etkiler enjeksiyon sırasında yoğun ağrının gelişmesi, enjeksiyon alanında aniden deride solma ve çevresinde kızarıklığın oluşması gibi belirtiler ile gelişmekte. Bu durumlarda hemen yan etki alanına nitrogliserin uygulanması, sıcak kompres ve masaj yapılması, aspirin ve sistemik kortikosteridlerin başlanması gerekmekte. Komplikasyonun geliştiği alana serum fizyolojik yada sülfaktan enjekte edilebilir. Deride nekroz gelişimi yakından takip edilmeli gerekir ise sistemik antibiyotikler tedaviye eklenmeli ve deri nekroz tedavisine başlanmalıdır. 

Enjeksiyon alanında enfeksiyon gelişimi

Enjeksiyonlar sterilizasyon ve aspetik koşullar dışında yapıldığında lokal deri enfeksiyonları-selülit ve deri altı abseleri gelişebilmektedir.

Enjeksiyon alanında sakal ve kıl kayıpları

Özellikle erkekhastalarda çene altı DCA uygulamalarında geçici sakala kayıpları-alopesi gelişebilmektedir.

Sistemik yan etkiler

DCA yada NaDc enjeksiyonlarından 1-3 gün sonrası kolinerjik belirtiler gelişebilmekte; bulantı, kusma, ishal, baş ağrısı, yutma güçlüğü ve aşırı terleme gibi. 

İğne Lipolizis Uygulanamayacak Durumlar ve Kontraendikasyonları

• Gebelik ve emzirme dönemi
• 18 yaşın altında olunması
• Obesite
• Göğüs küçülme amaçlı kesinlikle kullanılmamalıdır. 
• Soya allerjisinde, benzil alkol allerjisinde kullanılmamalıdır. 
• Diyabet hastalarında kullanılmamalıdır. 
• Damarsal hastalıklarda kullanılmamalıdır. 
• Hipertansiyon ve kalp hastalarında kullanılmamalıdır. 
• Kronik hastalıklarda kullanılmamalıdır. 
• İmmün sistem problemlerinde kullanılmamalıdır.