Fenol bir hidrokarbon ve benzen halkası içermekte. Hydroxybenzene, benzenol yada carbolic acid gibi tanımlamaları bulunmaktadır.

Fenol pembe-beyaz kristaldir ve 41°C erimektedir.

Kömür katranından elde edilmekte iken günümüzde 350°C de chlorobenzenin hidrolizasyonu ile elde edilmektedir. Daha sıklıkla cumene ve cumene hydroperoxidenin oksidasyonu ile fenol ve aseton elde edilmektedir.

Kimyasal yapısı hidrokinon ve resorşinole benzemekte. Bunlar basit fenoller olarak tanımlanmakta.

Birden fazla benzen halkası ile oluşan fenoller polifenoller olarak tanımlanmaktadır. Polifenoller doğada var ve özellikle bitkilere renklerini vermektedir. Polifenoller; flavonoidler ve anthicyaninler vb. bunlar antioksidandır ve antiaging amaçlı kullanılmaktadır.

Fenol kesinlikle karsinojenik değildir.

Fenol güçlü bir dezenfektan, bakteriostatik, bakterisidal, tüberkülostatik ve fungostatiktir. Ancak virüsidal değildir.

Fenol farklı konsatrasyon ve formüller ile kimyasal peeling amaçlı kullanılmaktadır.

Ancak unutulmamalıdır ki fenol; çevreye, uygulamanın yapıldığı hastaya hatta uygulamayı yapan doktora toksik etkileri olan bir kimyasaldır. Bu nedenle uygun koşullarda konusunda deneyimli bir dermatolog tarafından yapılmalıdır.

Deriye Sürülen Fenolün Metabolizasyonu ve Emilimi Etkileyen Faktörler 

Deri yüzeyine sürülen % 100 fenolün metabolizasyonu ve deri katmalarında etkileyen faktörler aşağıdaki resimde anlatılmaktadır.

Deride dermiste lenfatik emilim yolu çok yavaştır bu nedenle fenol metabolizasyonu ve toksikoloji açısından önemsizdir.

Fenol deriden kapiller kan dolaşımı yolu ile sistemik dolaşıma geçmekte karaciğer ve akc.ğerde meatbolize olarak idrarla atılmaktadır.

Aşağıdaki resimde özetlenen fenol motabolizmasında karaciğer ve böbrek yetersizlikleri fenol toksikasyonuna neden olabilmektedir.

Fenol peeling uygulamasında kullanılan özel karışımlarda su, yağ ve alkol kullanıldığını görmekteyiz. Fenol formülasyonlarında hangisi ? su mu ? yağ mı?

• Yağ solüsyonları fenolün deriden emiliminin-penetrasyonunun daha kontrollü olmasını sağlamakta.
• Fenol asit ortamda daha agresif davranmakta.
• Fenol alkol içerisinde su içerisine göre daha eriyebilir-solubldır. Bu nedenle alkol - fenol formülasyonları daha etkili
• Fenol su ile tam karışmaz ve bunun sağlanması için oldukça volümlü su gereklidir.

Fenolde peeling derinliğini etkileyen faktörler

• Formülasyonda kullanılan "Croton oil" konsantrasyonu; Croton oil fenolün deride emilim derinliğini arttırmakta. 0.4% ile 2.2% croton oil konsantrasyonları arasında emilim açısından minimal farklar var.
• Formülasyonda fenol konsantrasyonu
• Fenolün uygulanması sırasında deriye uygulanan katman sayısı-rubbing; örneğin 5 katman uygulandığında fenol deride papillar dermiste ancak yaptığı hasar, fibrosis derecesi, inflamasyon düzeyi 50 katman uygulanmasına göre daha azdır. Aşağıda resimde bu özetlemekte.  Üstteki değerler fenol/croton oil oranlarını sağdaki değerler ise fenol solüsyon katman sayısısını göstermekte. 4 gün sonra deri üzerinde gelişen reaksiyonlar  görülmekte.

• Fenol uygulama sonrası uygulama alanının üzerinin kapatılması-oklüzyon; aşağıdaki resimde Becker Nevuste Stone II (%60 phenol & 0.2 croton oil) formülasyon fenol kullanılmış. Fenol 1, 5, 10, 20, 50 ve 100 kat uygulanmış. Resimde üst kısımdaki test alanı alanı 24 ssat oklüze edilmiş ve oklüzyon sonrası thymol iodin ile kapatılmış. Alt kısımdaki test alanları ise açık bırakılarak sadece nemlenedirici jeller sürülmüş. En son resimler ise uygulmadan 10 ve 73. günleri göstermekte. Klnik etkinlik açısından 20 katın üzerinde fenol uygulaması oklüzyonun daha başarılı olduğu görülmekte. 

• Fenol peeling öncesi deride yapılan uygulamalar ve hazırlık
• Hastanın cilt tipi(yağlı, kuru, genç ve fotohasarlı cilt tipi gibi)

Fenol Formülasyonları

Klasik ve modifiye fenol formüllerinde croton oil ve fenol bulunmakta. Bu iki içeriğin konsantrasyonları formülleri belirlemekte.

Bunun dışında fenolün epidermiste yayılmasını arttırmak, deri yüzey gerginliğini azaltmak, epidermiste nekrozu arttırmakta, fenolün dermise ulaşmasını arttırmak, fenolün kapiller emilimini azlatmakta amaçlı başka katkılarda kulanılmaktadır. Bunlar;

• Resorchinol; aslında bunun kullanılması tartışmalı çünkü resorchinol etkisi başlamadan zaten phenolün etkisi artık bitmiş olmakta.
• Trichloroacetic Acid TCA
• Salisilik asit; keratolitik ancak fenol ile birlikte kullanımı tatışmalı
• Croton Oil, Crotonic asit;  kroton yağı deriye uygulandığında 5 dakika içerisinde deride yanma yapmakta ve bu birkaç saat devam ederek eritem ortaya çıkmakta. Vezikül ve püstüller gelişebilir ve birkaç gün içerinde iyileşme olmakta. Crotonik asit epidermal lizis yaparak fenol emilimini arttırmakta. İçeriğinde 90% ricinoleic acid ve 3-4% linoleic acid içermekte.
• Septisol ; hexachlorophene içeren sıvı sabun, yüzy alanını genişletmekte ve keratolitiktir.
• Saponins; sıvı sabunlar. Bunlar katyonik(cetrimide, lauralkonium vb ve güçlü bakterisitik ve fungositiktir) ve anyonik sülfaktan(sodium lauryl sulfate vb) içermekte.
• Cresol—Lysol; saponifiedir.
• Asetik asit

Fenolün yağlı solsyonları fenolün deriden emiliminin daha kontrollü olmasını sağlamakta

Gliserol fenolün iritasyon etkisini azaltmakta.

Günümüzde fenol solüsyonları tamponlanarak deri pH ba daha yakınlaştırılmakta. Fenol asitik ortamda daha agresif davranmaktadır.

Fenol alkol alkol içerisinde su içerisine göre daha eriyebilmekte. Bu nedenle alkol-fenol daha etkili. Fenol su ile tam karışmaz. 

Klasik Baker Gordon Formülü

• Fenol 88% USP 3 cc
• Septisol 8 damla
• Croton Oil 3 damla
• Distile su 2 cc

Bu fromülde 48.5% fenol ve 2.2% croton oil kullanılmakta. Ancak hipopigmentasyon yapması ile günümüzde ancak Cilt tipi I & II tercih edilmektedir.

Modifiye Baker Formülü; Dermatolog Stegman modifiye etmiş.

Bu modifiye formda croton oil azaltılarak fenol penetrasyonu azaltılmaya çalışılmıştır.

• Fenol 88% USP 3 cc
• Septisol 8 damla
• Croton Oil 1-2 damla
• Distile su 2 cc

Brown Fenol Formülü

• Fenol  60-95%
• Saponated cresol   0.3%
• Zeytin yağ 25%
• Distile su 100%

Exoderm Lift Formülü

Raf ömrü uzun olan bir formül. İçeriğinde 12 madde var; su, alkol, olive oil, gliserin, susam yağ, resorşin, sabun, sitrik asit, tris buffer var. Formül 1,2 ve 3 olarak ü fromül bulunmakta. 

Bu formülde % 64 fenol ve % 0.6–0.7 croton oil var.

Hetter Fomülleri

2000 yılında Gregory P. Hetter dilüe Baker solüsyonu kullanıldığında aynı etkinlik ancak düşük pigment kaybı ve hızlı iyileşeme olacağını savunmuştur. Hetter' in bulguları şunlar;

• Fenol > 50% ise peeling derinliği artmakta ancak buda maksimum 88%
• Fenol  <35% ise isetenilen peeling yok.
• Tek başına 88% sadece hafif peeling yapmakta.
• Formüllerde peeling derinliği croton oil ile kontrol edilmekte. Croton oil sitotoksik bir resin. Dakiklar içerisinde deride yanık yapmakta ve peeling derinliğini arttırmakta.
• O zaman fenol ve croton konsantrasyonları ile oynanarak daha güvenli ve yüksek etkinlikte farklı fenol formülleri hazırlanabilir. 
  
  

Hetter stok solüsyon hazırlamış. Bu stok solüsyonda;

• 24 ml %88 fenol
• 1ml croton oil bulunmakta.

Böylece 25 ml stok solüsyonda  0.04 ml % 4 croton oil ve %35 fenol anlamına gelmektedir.

Stok solüsyona farklı oranlarda saf su, septisol ve % 88 fenol eklenerek % 35 fenol ancak farklı konsantrasyonlar croton oil içeren solüsyonlar elde edilmektedir.

1 damla = 0.04 ml croton oil anlamına gelmektedir.

Aşağıdaki tabloda Hetter solüsyonları ve hazırlanma formülleri yer almakta.

Stok solüsyon kesinlikle deriye direkt uygulanmaz ve tüm fromüllerde fenol % 35 dir. Değişen sadece croton oil konsantrasyonudur.

Farklı anatomik alanlarda farklı croton oil konsantrasyonlarının kullanımı önerilmektedir.

• Ağız çevresi ve burunda 0.8 - 1.6% croton oil
• Yanaklar, alın, şakak ve kulak ön kısmında  0.2 -0.4% croton oil
• Göz kapaklarında 0.1% croton oil
• Boyunda 0.2% croton oil gibi.

Stone VK(Venner-Kelson) Formülü

• 60 ml fenol USP % 88
• 10 ml septisol
• 3 damla croton oil
• 5 damla zeytin yağ
• 8 ml distile su

Bu karışım ile % 62.5 fenol ve %0.16 croton oil elde edilmekte.

Stone II Formülü; Stone 100 olarakta bilinmekte

• 159 ml fenol USP % 88
• 12 damla Croton oil
• 3 damla zeytin yağ
• 4.5 ml gliserin
• 73.5 ml distile su

Bu karışım ile % 60 fenol ve %0.2 croton oil elde edilmekte.

Stone VK ve Stone II günümüzde Hetter formülasyonları ile birlikte en çok kullanılan fenol formüllerindendir. 

Stone II Uygulama yüzü estetik ve anatomik olarak 5 alana bölerek toplam 90 dakikada yapılmakta.   Hipopigmentasyon olmakta ancak bu 1 yıl içerisinde spontan kaybolmakta Peroral ve orbital alanlara 3 ay sonrasında lokal uygulama yapılabilir. Bunda IV hidrasyon, EKG takinine gerek yoktur.

Stone II ve Stone VK Formüllerde Klinik Kullanım Endikasyon Özellikleri

Stone formül kullanımı sırasında yüz 5 zona ayrılarak uygulama tüm yüzde 90 dakikada yapılmakta. Uygulama alanlarında 1 yıl içerisinde kendiliğinden kaybolan geçici hipopigmentasyon olabilmekte. Bu uygulama protokolünde toksikasyon riski çok düşük olduğu için uygulama sırasında hastanın IV hdrasyonu yada EKG takibine gerek kalmamaktadır.

 

Koyu tenlilerde ve hiperpigmentasyonda kullanımı

hafif fenol peeling yapılacak ise; her biz zonda Stone VK formülü 1 pas şeklinde ancak her zonda 15 saniye ve 1 dakika arasında rubbing yapılarak uygulanmakta. Sonrasında oklüzyon yok sadece nemlendirici kullanılmakta. Uygulama lanında pembe bir frosting gelişmekte. Uygulam sonrası yüz yıkanır ve üzerine yoğun nemlendirici maske uygulanır.

Bu uygulama sonrası hasta yüzünü yıkar ve günde 4-6 kez nemlendirici kullanır. Hemen sonrasında deride sarı renkli bir eksuda oluşur ve bu deri epitelizasyon ile 5-7 günde iyileşmekte. 

Caucasian ırklarda hafif çizgilenme ve kırışıklıklarda kullanımı

Her bir zonda Stone VK fromülü 1 pas ancak her zonda 2 dakika rubbing yapılarak uygulanmakta. Her zonda pamuklu aplikatör değiştirilmekte ve 1 damla formül kullanılmakta. Tüm yüz bittikten sonra 2. pas sadece derin çizgilere uygulanmakta yine 2. pasta pamuklu aplikatör değiştirilerek 1 damla fromül kullanılmakta. Uygulama bittikten sonra oklüzyon yok ancak tüm yüze timol iyodür pudra kullanılmakta ve hasta uygulama sonrası 6 gün bu pudrayı tüm yüzüne kullanmaya devam etmekte. 6. gün yoğun nemlendirici kullanımına geçilmekte.

Caucasian ırklarda orta çizgilenme ve kırışıklıklarda kullanımı

Her bir zonda Stone VK  formülü 1 pas ancak her zonda 1 dakika rubbing yapılarak uygulanmakta. Bu 1. pas uygulamanın amacı yüzde ağrının azaltılması ve kontrolüdür. Sonra her zonda Stone II formülü 1 pas ancak her zonda 4 dakika rubbing yapılarak uygulanmakta. Her zonda pamuklu aplikatör değiştirilmekte ve 2 damla fromül kullanılmakta. Uygulama bittikten sonra tüm yüz özel tape ile 48 saat oklüzyon amaçlı kapatılmakta. 48 saat sonra tape açılarak timol iyodür pudra ile yüz kaplanır ve hastanın bu pudrayı 6. güne kadar kullanması istenmektedir. 6. günden sonra yoğun nemlendirici kullanımına geçilmekte. 

Caucasian ırklarda akne skarlarında kullanımı

Her zonda Stone VK formülü 1 pas ancak her zonda 1 dakika rubbing yapılarak uygulanmakta. Bu 1. pas uygulamanın amacı yüzde ağrının azaltılması ve kontrolüdür. Akne skar alanlarına dermabrazyon yapılabilir. Sonra her zonda Stone II formülü 1 pas ancak her zonda 5 dakika rubbing yapılarak uygulanmakta. Her zonda pamuklu aplikatör değiştirilmekte ve 2 damla fromül kullanılmakta. Uygulama bittikten sonra tüm alan xeroform gaz pedler ile kapatılarak ve üzerine nemlendirici pomad kullanılmakta. 

Fenol Kimyasal Peeling Uygulaması

Fenol sonrası hasta evde mi? yoksa hastanede mi? kalmalı. Bazı uygulamalar, örneğin cerrahi estetik uygulamalar gibi, fenol ile birlikte yapılacak ise uygulama hastanede yapılmalı ve hasta uygulama sonrası hastanede 3-14 gün kalmalıdır. Hastane ortamında hastaların peeling sonrası görsel olumsuzluklarını daha az hissettikleri ve bakımlarının daha kolay yapıldığını biliyoruz. Ayrıca fenol sonrası toksitisite riski, ertesi gün oklüzyon pansumanın çıkarılması ve pansuman ile pudra uygulanması amaçlı hastalar en azından 1 gün hastanede yatırlabilir. Hastane ortamı sürekli takip, kontrol ve ağrı kontrolüde sağlanmaktadır.

Hitter ve stone fromüllerinde ise hastanede yatmasına gere yoktur. Hastanın evde ve yakın aile arkadaş çevresi ile olması onları daha mutlu etmektedir. Bu koşullar hasta ile tartışılmalıdır.

Uygulama için fenol solüsyonunun, hastanın, uygulama aletlerinin ve uygulama ortamının ön hazırlıkları yapılmakta.

Fenol solüsyonları yeni hazırlanmış olmalı ve iyice çalkalanarak paslanmaz çelik 3-5-10 ml kaplara alınmalıdır.

Hastaya peeling öncesi aşağıdaki ilaçlar başlanabilir. Ancak bunlar peeling gününden 4-6 gün önce kesilmelidir.

• 4 - 6 hafta önce Retin-A 0.1%  1 g günde bir defa tüm yüze uygulanabilir. 
• Hydroquinone 4% kullanılabilir. Glikolik asit  8% yada fitik asit 2% st corneumu inceltmek amaçlı kulanılabilir.
• Valsiklovir 3 gün önce 500 mg tb 2 x 1 ile başlanır ve 4 gün devam edilir.
• Ağrı için  Ibuprofen 800 mg 3 x1 kullanılabilir.

Fenol peelingden 30 dakika önce hastaya IM olarak "ketorolac tromethamine 30 mg ve triamcinolone acetonide 20 mg" yapılmakta.

Hastaya mutlaka kardiak montör ve pO2 monitör takılmakta

Hidrasyon amaçlı IV ringer laktat 1.0 L 1 saat üzerinde gidecek şekilde takılmakta ve düzenlenmekte.

Hastaya uygulam sırasında oksjen 2Lt/dakika burun yolu ile verilmekte.

Uygulama sırasında hastanın konforu için IV fentanyl citrate 25–50 µg ve 2 mg midazolam verilmekte.

Uygulamanın yapılacağı alan 8.4% sodyum bikarbonat ile tamponlanmış % 1 lik lidokain ile bölgesel anestezi yapılmakta.

Fenol uygulaması ağrılı olması ve toksitisite gelişmemesi için yavaş uygulaması gerektiği için 1-2 saat sürmektedir. Bu nedenle hasta yarı yatar pozisyonda başı 20 derecede olacak şekilde rahat bir koltuğa alınmalıdır.

Yüzün çevresine ve boyuna havlular konulmalı.

Hastanın yüzünde uygulama zonları ve sınırları işaretlenmekte.

Alt çene-mandibula alt sınırı iyi belilenerek işaretlenmelidir.

 

Hastanın yüzü yıkanır sonra dezenfeksiyon, degresing ve eksfoliasyon yapılır. Bunun için; septisol solüsyon tüm yüze 10 cm2 gazlı pedler ile 3 kez uyguanır, sonra aynı boyutlarda gazlı pedler ile alkol 3 kez, aseton 3 kez uygulanır. Bu uygulama ile yüz derisinde hafif bir pembeliğin oluşması istenmekte. 

Fenol uygulaması öncesi akne skarları, derin kırışıklık ve furrowlarda sandpaper, küret yada dermabrazyon, akne cerrahisi yapılmakta.

Fenol peeling ağrılı bir uygulamadır. Bu nedenle ağrı konrolü ve hasta konforu son derece önemlidir. Fenol aslında antiseptik ve lokal anestezik etkilidir.
Fenol bu nedenle ilk uygulandığında yüksek bir ağrı yapmakta sonra deri frosting olduğunda 15 saniye içerisinde anestezi başlamaktadır. Bu etki 20-30 dakika sürmektedir. Sonra inflamasyon kaynaklı kalp atımı gibi zonklayıcı bir ağrı başlamaktadır. Bu nedenle küçük ve lokal yüz uygulamalarında anesteziye gerek yoktur.
Tüm yüz uygulamalarında bölgesel yüz sinir blokajları düşünülebilir. Lokal anestezi için en ideal seçim adrenalinsiz lidokaindir.

Bu amaçla soğuk pedler yada cerrahi eldiven içerisine mikst su ile (75% su ve 25% antifreeze karışımı ) ile yapılabilir. Deride ısı 5°C düştüğünde anestezik etki ortaya çıkmaktadır. Bu ısı dermis ve hipodermisin 15°C olması anlamına gelmektedir. Bu cryoanesthesia olarak tanımlanmakta. 

Soğuk hava sistemleri dermacool yada cryoair aletler kullanılabilir. 

Hastanın göz yaşları makyaj diskleri ile sürekli silinmeli.

Büyük ve kalın sarılmış pamuk aplikatörler, ince ve az sarlmış pamuk aplikatörler ve kürdanlar fenolün sürülmesi için kullanılmakta. TCA da lduğu gibi fenolde gaz kompresler kullanılmaz. 

Pamuk aplikatörler ile fenol solsyonu kaptan alınırken kabın kenarlarına sürülerek solüsyonun fazlalığının kapta kalmasını sağlanır. Sonra bir gazlı pede değdirilerek yine fazlalığı alınmalıdır.

Büyük ve ve kalın pamuk aplikatörler tüm yüzde, ince sarılmış pamuk aplikatörler göz çevresinde kullanılmakta.

Göz çevresinde kirpiklere 2 mm kalana kadar uygulama yapılmakta.

Derin kırışıklıklarda kürdanlar kullanılmaktadır.

İlk tabaka horzontal sonraki katmanlar vetikal ve oblik uygulanır. 3 ml fenol solüsyonu tüm yüze 1 saatden daha uzun sürede uygulanmakta.

Uygulama sırasında hastanın fenol buharını solumaması ve yanma hissini azlatabilmek için bir vantilatör kullanılmalıdır. Bunun açısı hasta ve doktora göre iyi ayarlanmalıdır.

 

Aşağıdaki resimde gösterildiği gibi zon I den başlanmakta.

Alında pembe frosting oluşacak şekilde Stone VK formül uygulama yapılır.

Uygulama sırasında solüsyon kaşlardan saça doğru sürülür. Kaşlara ve üst göz kapağına kirpiklere 1-2 mm kalana daha küçük pamuk aplikatörler ile uygulama yapılır.  Pembe bir frosting gelişmekte.

Ağrı hızla başlamakta ve 10 saniye sonra kaybolmakta.

Ağrı geçtikten sonra Stone II uygulamasına geçilmekte.

Büyük pamuk aplikatörler ile formüldeki solüsyon önceden belirlenen süre boyunca rubbing yapılarak zon I' e uygulanmakta.

Hafif çizgilenmelerde  4 dakika, derin kırışıklıklarda 5 dakika rubbing yapılmakta. Yeni pamuk aplikatörlere geçilebilir ancak yeni aplikatörü solüsyona batırmadan kullanılmalıdır. Bu uygulama ile alanda yoğun opak beyaz bir frosting gelişmekte.

Uygulama alanında frositing geliştikten sonra baş parmak ve işaret parmağı arasında deri yüzeyi hafif sıkıldığında epidermisin rahat hareket ettiği yani epidermal sliding olması peeling derinliğinin papilar dermise ulaştığını ve epidermisin retiküler dermisten ayrıldığını göstermektedir. Ancak epidermal sliding ince deri bölgerinde görülebilir kalın deride klinik olarak gözlenmez. Alında gözlenir ancak ağız çevresinde zor.

Bu frosting alanları içerisinde sarı renkte adacılar oluşabilir bu fenolün maksimum penetrasyon gösterdiği alanları simgeler. 

5-10 dakika sonra bu opak beyaz frosting pembe - gri bir tona dönmekte buna defrosting denilmekte. Ancak uygulama alanı kapatıldığı için bu fazla gözlenmez.

Bunun süresi peeling derinliğne bağlıdır. Papiler dermiste frositing 5-10 dakikada defrosting olmakta. Üst ve orta dermiste defrosting 15-20 dakakada olmakta. Orta ve alt dermiste defrosting 20-30 dakikada olmaktadır.

Defrosting sırasında deride belirgin ödem gözlenmekte.

Zon I bittikten sonra nazik bir şekilde 10 cm2 lik gaz pedler ile deri yüzeyi kurulanır.

Fenol uygulaması sırasında epidermis ve yüzysel papiller dermiste duysal sinirlerde koagülasyon -nörolizis olduğu için uygulama alanında lokal anestezi gelişmektedir. Anestezi frosting olduğunda başlamakta ve uygulama yapıldıktan sonra 15 saniye sonra görülmektedir. Ancak sonrasında ödem ve inflamasyona bağlı olarak yanma hissi ile ağrı ortaya çıkmakta bu 15-20 dakika sürmektedir. Bu nedenle uygulama öncesi ve uygulama sırasında soğuk uygulanmaktadır.

Saç ve kaş için fenolün toksik olmadığı unutulmamalıdır. Alında ön saç çizgisinde demarkasyon hattı oluşmaması için burada 1 cm kadar saç çizgisi içerisine girilmektedir. Kaşlarda aynı yöntem kulanılmakta. Ancak kaşlarda kalıcı makyajın fenolden etkileneceği unutulmamalıdır.

En son şakaklarar fenol uygulanarak 1. zone uygulaması bitirlir. Şakaklarda uygulama sınırı içerisinde göz dış alanında kaz ayakları çizgilenmeleride bulunmaktadır. İlk olarak bunlara bi rkürdan ile fenol uygulanır.

1. zone uygulaması 10-15 dakika sürmekte. Sonra diğer tüm zonlara aynı şekilde uygulama yapılır. Ancak her zona geçiş arasında 10-15 dakika beklenilmelidir.

Sonra 2. zone yüzün sağ kısmına; alt göz kapakları, yüz orta hattı, burnun sağ yarısı, üst dudağın sağ yarısına uygulama yapılmakta. Daha sonra kulak ön kısmı-periauricular alan, kulak memesi, tragusa uygulama yapılmakta. Periauricular alana extension zone denilmektedir. Burası ağrılı olduğu için burası için lokal anestezi yapılabilir. 

Alt göz kapağına kirpiklere 1-2 mm kala phenol uygulanır.

Üst dudakta ilk olarak derin kırışıklıkla fenol solüsyon uygulanır. Üst dudakta vermilion hattında 1-2 mm mukozaya geçilerek demarkasyon hattı azaltılır.

2. zone bittikten sonra yine 10-15 dakika beklenirlir. Bu sırada zone I de yani alın ve şakakta oklüzyon yapılır. 

Sonra 3. zone geçilerek çene ve alt dudağa fenol uygulanır. Alt dudakta üst dudak gibi fenol uygulanmakta. Çene derisi kalın olduğu için yüzün diğer bölgelerine göre daha fazla fenol katman uygulaması isteyebilmektedir. Alt dudak ve çenede derin kırışıklıklarda fenol ilk olarak uygulanır. 

Boyuna uygulama clavicula, boyun ön kısmı ve boyun arkası 7 cervical vertebraya kadar yapılmakta. 

3. zone bittikten sonra 10-15 dakika beklenilir. Bu arada 2 zone oklüzyon yapılır. 

Bu şekilde tüm zonlarda uygulama bitirilir.

 

Suya dayanıklık özel hipoalerjenik tape ile alan 3 kat kaplanır.  Her zon sonrası fenol uygulanan bölge zonlar arası bekleme sırasında oklüzyon yapılacağı için zaman alıcı değildir. Oklüzyon fenol peeling sonrası hastanın konforunu sağlamaktadır. Fenol sonrası deri üzerindeki seroz eksuda akıntısı maskenin altında yaşandığı için deriden damlama olmaz ve elbise ve çevresel kirlenme gelişmez. Ayrıca ilk 48 saat maske hastayı giysi ve yatak takımları, böekler ve ev hayvanları allerjen ve iritan maddeler gibi dış koşullardan korumaktadır. Peeling sonrası sekonder enfeksiyon riskini azlatmaktadır.

Bu maskelerin "Leukoflex" gibi transparan olanları oklüzyon sırasında derinin gözleminide sağlamaktadır.

Fenol sonrası oklüzyonun peeling etkinliğini arttırdığı gösterilmiştir.

Ancak oklüzyon yapılmadan sadece sık tekrarlanan nemlendirici ve deri örtücü (vaselin ve silikon gibi) ürünlerin kullanımıda aynı etkinliği göstermektedir.

Tape ile oklüzyon yapılmayacak ise; eucerin gibi nemlendiriciler ilk 24 saat nerde ise her saat olacak şekilde daha sık sonra 5 gün günde 4-6 kez, 5. günden sonra vazelin kullanımı tape oklüzyonsuz bakım için bir seçim olabilir. Ancak bu enfeksiyon riskini getirmekte. Bu olumsuzluğa karşı eucerine yada vaseline yerine mupirocin içeren antibiyotikli pomadların kullanımı önerilmektedir.

Mupirosin kullanılacak ise; ilk gece soğuk SF kompresler önerilmekte. Hasta ertesi günden itibaren yüzünü günde 4 defa yıkayacak şekilde bactroban kulanmaya başlamakta. Bu uygulama 8. güne kadar devam etmekte.

Diğer bir yöntem steril vazelin poamd ile oklüzyondur. Ancak cilt sıcaklığı ile erimesi, damlaması ve akmalar neden ile hastalar tarafından fazla sevilmez. Hastanın  bunları sık silme ihtiyacı sekonder enfeksiyon riski anlamına gelmektedir. Ayrıca vaseline maalesef akne bezneri veya milia lezyonlarına neden olmaktadır.

Kaş ve üst göz kapaklarında trasal alanı kapatılmaz.  

Boyuna fenol peeling yapıldı ise burası tape ile kapatılmaz. Boyun günde defa yıkanır ve yoğun nemlendirici kullanılır. Yıkama için 1 fincan soğuk suya 1 çay kaşığı elma sirkesi konularak hazırlanan sıvı kullanılır.

3-4 kat yapılan kapamanın 48 saat kalması istenir.

tape maske için bir çok tape kullanılabilir. 

Oklüzyon bantlarının uygulanması sırasında arada hava kabarcıklarının kalması deride lokal maserasyona ve peeling etkinliğini azlatmaktadır.

Oklüzyon yapılırken deride gerilme çizgileri yaratılmamalıdır. Bu deri üzerinde istenmeyen gerginliğe ve nekroza neden olmaktadır.

Oklüziv maske bazı alanlarda(ağız , burun ve göz çevresi gibi) deriden uzaklaşabilir. Özellikle konuşma, sigara içme çiğneme bunu kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle ilk 24 saat hastanın sosyal çevresinden uzak kalması sağlanarak konuşması ve yüz ifadelerimi kullanması engellenerek maskenin uzaklaşması engelenmektedir. Hastanın karbonhidrat ve protein destekli sıvı içecekleri alması ilk 24 sat içerisinde maskenin istenildiği kadar kalmasını sağlamaktadır.

Eğer maske 24 saatten erken çıkar ise hastanın steril vaseline kullanması istenmektedir.

Maskenin kullanılması sırasında alın ve şakaklarda ön saç sınırına steril gazlı bez yerleştirilmekte. Gaz ped biraz kısa olur ise hasta saçlarını rahatlıkla tarayabilmektedir. İlk tape bu gaz üzerinden başlanarak yerleştirilmekte. Bu tapelerin çıkarılmasını kolaylaştırmaktadır.

 

48 saat sonra tape çıkarılır.

Tape maske çıkarıldığında deri üzerinde kokulu kalın bir koagülüm tabakası(lizise uğramış epidermis ve inflamatura lenfatik akıntıdan kaynaklanan) gözlenmekte. Maske sırasında tapelerin daha iyi yapışmadığı alanlarda ise sanki daha iyi görüntü ile koyu kuru bir eksuda bulunmakta.24 saatten daha fazla oklüzyon enfeksiyon riskini getirmektedir. Maske dikkatli şekilde ağrısız çıkarılmakta ağrı için güçlü analjezikler yada sedatifler verilebilir. 

Maske altında deri ödemli ve estetik olarak olumsuz görünmektedir.

Bu alanlar aslında peeling derinliğinin az diğer bölgelerden daha az olacağı ve iyileşmenin hızlı olacağı alanlardır. Bu nedenle peeling sonrası tape maske çok iyi yapılmalı tüm yüzde yüzeye tam oturması sağlanmalıdır. Bu amaçla oklüziv tape üzerine elastik tupe kullanılabilir.

Bu eksuda yumuşak masajlar ile steril bir gaz pedle temizlenmekte.

Eksuda temizlendikten sonra uygulama alanına özel pudra tüm alanı kaplayacak şekide maske gibi uygulanır. Bu sırada pudra sürülemeyen göz, ağız ve yüz çevresine  dokulara vaselin sürülür.

Bu pudra maskeler deri üzerinde koruyucu bir tabaka oluşturmakta buda derinin daha kolay iyileşmesini sağlamaktadır. Dış yüzeyi kuru ancak deri yüzeyi yeteri kadar nemlidir. Bu amaçla kullanılan pudralar;

• Timol-Thymol; Thymol (thymic acid) thymeden elde edilmekte. Fenolden 4 kat daha fazla antibakteriyal ve 10 kat daha düşük toksiktir.Yanık alanı üzerine uygulandığında toksik değil ve iritasyon yapmamakta.
• Bismuth Subnitrate;
• Gallic Acid;
• Bismuth Gallate (Dermatol pudra); antiseptik, astrajen ve yara iyileştirici
• Bismuth Subgallate
• Zinc Stearate 

Pudra kullanımı sırasında gözler korunmalı pedler konulmalıdır.

İlk gün yüzde ödem çok belirgindir.

Hastaya doğal göz yaşı damlaları verilebilir.

Hastanın yanına yeterli mikyarada bu pudra verilerek 8 gün günde 4-6 defa bunu yüzüne uygulaması istenmektedir. Vaselin çevre dokularar yine günde 4-6 defa srülmeye hasta tarafından devam edilmekte. Pudra yeterli mikarda aşağıdaki gibi uygulanmalıdır. Bunun için hastadan her gün görsel ilatişim kurması istenebilir.

Hastanın ilk 3 günde yanma ve zonklayıcı hafif-şiddetli  ağrıları olabilir. Bunlarda asitaminofen + kodein içeren analjezikler kullanılabilmektedir. Soğuk kompresler  ile ağrı ve zonklama desteklenebilir.

4. günde hasta takrar kontrol ile görülmekte, enfesiyon kontrolü yapılmaktadır. 

Pudranın kullanımının 7. günü yani fenol peeling 9. günü artık epitelizasyon olmakta. 7. günün akşamı hasta ılık ıslak bir havlu ile yüzüne 20 dakika kompres yaparak üzerine bitkisel zeytin yağı yada ayçiçek yağı uygulamaya başlar. 20 dakika sonra bu gece yatana kadar 4-6 kez tekrarlanır. Yatarken vaselin pomad kalın bir tabaka şeklinde tüm yüze uygulanır. 

Sabah tüm yüzde peeling gerçekleşir. Bunu steril pamuk aplikatörler ile zorlamadan doktor desteklemekte.

Eğer hastanın 6. gününde bu maske çıkarılamıyor ise zorlanmamalı. Hasta evinde sık steril vaselin uygulamaya başlar ve 2-3 gün buna devam edildiğinden kendiliğinden dökülmeler olmakta.

Bu aşamada hastanın yumuşak temizleme ürünleri ve nemlendiriciler kullanması istenmekte.

Yüz çok eritemli ve ödemli ise kortizon içerikli bir krem 1 hafta günde 3 defa kullanılabilir.

Bakım ürünleri ve kremler ilk kullanıldığında hafif yanma yapabilmektedir.

2. haftadan sonra hastanın sunblock kullanılması, 14-21 günlerde hastanın normal aktivitelerine dönmesi makyaj yapabilmesi istenmektedir.

Bu süre içerisinde yüzde hafif kaşıntı başlamakta. Bu nedenle antihistaminler hastaya verilebilir.

Touch up Uygulama

Tape oklüzyon çıkarıldıktan hemen sonra yada fenol peeelingten 3 ay sonra istenilen alanlara touch up lar yapılmakta.

Touch up uygulamalarında Stone VK 30 saniye yada Stone II 2 dakika rubbing ile uygulanır. Sonrasında pudra ve tape kapamaya gerek yk sadece vazelin kullanılmakta.

Fenol Toksitisitesi

Fenol çevremiz, canlılar ve insanlar için tokisk bir madedir. Nehir suyuna karıştığında, 1 ppm lik konsantrasyonu bile sudaki faunaya karşı çok toksik olduğu için ölümcül olabilmektedir.

1990 yıllarında Avrupa’da fenolün toksik etksi ile insanlarda kalp ve dolaşım-kardiovasküler sistemde kolaps yaptığı ortaya çıktığında kozmetik amaçlı kullanımı kısıtlanmıştır.

Fenolün buharı hızla solunduğunda vücuda girmekte ve toksik etkiler gösterebilmekte. Bu nedenle fenol peeling srasında ortamın iyi bir havalandrımasının olması, doktor ve içeride bulunan sağlık personelinin maske kullanması, hasta uygulaması sırasında fenol buharının hasta tarafından solunmaması için bir el fanı kullanılmalıdır.

Fenoller medikal amaçlı; Bonain’s lokal anestezik karışımı( mentol, kokain ve fenol), burun için anljezikler, hemoroid kremleri, chilblain tedavi solüsyonları, kulak damlaları, psoriasis ilaçları, ağız spreyleri fenol içermektedir. Ancak bunlarda fenol konsantrasyonu 3 mg/ml - 50 mg/g arasında değişmektedir. Bu konsantrasyonlar toksik değildir.

Fenol peeling sırasında tüm yüze 2.5-5 ml solsüyon miktarı ile kullanılmaktadır. Kullanılan bu sıradan fenol solüsyonları 50% konsantrasyonlarda fenol içermektedir. Yani deriye 3-4 cm3 solüsyon uygulandığında deri yüzeyine %50 konsantrasyndan 1.5-2 gr fenol uygulanmış olmakta. Bunun ne kadarının sistemik dolaşıma geçtiği önemlidir. 

3 ml 50% fenol tüm yüze uygulandığında 1 saat sonra kan fenol düzeyi 0.68 mg/100 ml, 2 saat sonra 0.19 mg/100 ml ve 3 saat sonra 0.10 mg/100 ml dir.

Bu nedenle fenol yüzde 1 saatin üzerinde uygulandığında toksitisite riski yoktur.

Fenol toksitisitesi 23 mg/100 ml nin üzerine çıktığında görülmektedir.

Bu nedenle fenol toksitisitesinin azaltılmasında şunlar unutulmamalıdır;

Seyreltik fenol çözeltileri konsantre olanlardan daha fazla sistemik dolaşıma geçtikleri için daha toksik olabilmesi nedeniyle, fenol çözeltilerinin toksisitesinin paradoksal olduğu gerçeğinin farkında olmak önemlidir.

80% den daha fazla konsantre fenol deri yüzeyinde keratokoagulandır. Bu konsantrasyonda deri yüzeyine uygulandığında çok hızlı gelişen yüzeysel koagülasyon daha fazla fenolün penetrasyonunu engellemektedir. % 80 den daha düşük konsantrayonlarda ise keratolitiktir (keratin molekülleri arasındaki disülfid bağlarını parçalamakta). Bu düşük konsantrayonlarda daha fazla deri tarafından emilmekte. Bu nedenle solüsyon konsantrasyonu % 80 nin altına düştükçe daha fazla deri emilimi yani sistenik tokisitisite riski ortaya çıkmakta, sistemik ve lokal yan etkiler artmaktadır.

Fenolün sulu solüsyonları yağlı solüsyonlara göre daha kolay absorbe olmakta yani toksitisiteleri yüksektir. 

Fenol peeling uygulamaları yüzün her zonunda uzun sürelerle ve her zon arasında dinlenerek yapılmalıdır.

Fenolün sistemik toksitisitesi uygulama alanına(yüde daha fazla sistemik dolaşıma geçmekte) ve uygulama yüzey alanına bağlıdır(ne kadar geniş alan o kadar sistemik dolaşıma fenol geçişi)

Fenol toksitisitesine karşı hastanın korunmasında en mantıklı yaklaşım hastanın çok iyi hidrasyonudur. Bu amaçla uygulama öncesi ve uygulama sırasında IV olarak serum fizyolojik yada linger laktat kullanılabilmektedir.

Ayrıca kanda serbest fenol ve karaciğerde metabolize olan fenolün böbreklerden atılabilmesi için bol idrar çıkışının olması sağlanmalıdır. Bu amaçla furosemide gibi dirar söktrücüler IV verilebilmektedir. Fenol toksikasyonu olduğunda idrarın koyulaşması önemli bir bulgudur. İdrar rengi açık zeytin yeşili yada koyu kahverengi olmakta.

Hasta fenol toksitisite belirtileri yönünde uygulam sırasında takip edilmelidir. Bu nednele fenol toksitisite bulguları iyi biinmelidir. Bunlar; 

Sindirim sistem bulguları

0.5 g dan fazla fenol içilerek alındığında anorexia, bulantı, kolik, kusma ve diyare görülmekte. Yoğun fenol içildiğinde mukozal hasara yol açmakta. Yüzeyel ve derin fenol peeling uygulamalarında hastaların küçük bir kısmında peelingden kısa bir süre sonra bulantı ve kusma görülmüştür. Fenol işlem sonrası tape ile oklüziv maske kullanımlarından 1-2 saat sonra bulantı ve kusma görülmektedir.

Nörolojik sistem bulguları

1–2 g dan az alındığında sıklıkla nörolojik semptom gelişmez. Nörolojik semptomar; baş ağrısı, kulak çınlaması, durmada azalma, uyuşmalar, kaslarda zayflık vb. 

Kalp ve Dolaşım sistem bulguları

Kalp ritmi zayıflamakta ve düzensizleşmekte. Medikal çalışmalar eğer bir kişinin yüzüne hızlı bir sürede 3-4 gr fenol uygulandığında kişide anormal kalp ritmi ortaya çıkabileceğini gösterilmiştir. Bu belirti peeling başladıktan sonra 15-20 dakika sonra ortaya çıkmakta ve sıklıkla bu hızla normale dönmektedir. Bu nedenle fenolün kalp üzerine toksik etkisi uygulanma süresi ile ilişkilidir. 30 dakikadan daha kısa sürede fenol uygulandığında % 50 aritmi olmaktadır. 60 dakikadan daha uzun sürede uygulandığında ise aritmi gelişmemektedir.

Kalpte aritmiden korunma amaçlı aşağıda tanımlanmış 7 step mutlaka uygulanmalıdır.

1. Peeling öncesi hastanın EKG ve karaciğer-böbrek fonksiyon panel kan tahlillerinin yapılması

2. Uygulamanın mutlaka 1 saatden uzun sürede yapılması

3. Uygulama sırasında monitör kulanılarak EKG ve pulse oksimetre kullanımı.

4. Hastanın genel sağlığı iyi olmalı.

5. Hasta seçimi iyi olmalı

6. Hasta çok iyi hidrate olmalı. Damar yolundan SF yada linger laktat verilmeli.

7. Lidokain ile yüzde bölgesel anestezi yapılması. Bu koruyucu olmakta.

Fenol Peeling Klinik Kullanım Endikasyonları

Hasta seçimi son derce önemli.

İleri yaşlar gurubu özellikle fotoyaşlanması olanlarda fenol peeling ugulamaları için en ideal hasta gurubudur. Genl sağlık durumu uygun ileri yaş gurubunda rahatlıkla yapılabilmektedir. Aşağıdaki resimde 82 yaşında bir kadın hastada fenol peeling uygulaması sonrası görülmektedir.

Ancak yüzde aşırı doku sarkmalarına bağlı foldlar ve çok derin krıışıklıklarda sadece fenol peelinglerden istenilen sonuçların alınamayacağı unutulmamalıdır.  Örneğin aşağıdaki hasta guruplarında diğer estetik cerrahi uygulamaları ve fenol peeling birlikte kullanılmalıdır.

İleri düzeyde fotoyaşlanma belkide fenol peeelingler için en ideal hasta gurubudur. İnce çizgiler, derin oluklar ve katlantılar fotoyaşlanma kaynaklı ise fenol peeling çok iyi cevap vermektedir. Ancak mimik çizgileri, deri sarkmalarında belkide botulinum toksin ve estetik cerrahi yüz germelerde gerebilmektedir. 

Botulinum toksin fenol peelinglerden mümkünse 2 hafta önce yada sonrası için planlanmalıdır.

Dolgu uygulamları fenol peeling uygulamasından 2 hfata sonra yapılmaktadır.

Yüz estetik uygulamları fenol peeling ile birlikte aynı seans uygulanabilmektedir.

Özelikle derin yanak çizgilerinde fenol peeling en iyi endikasyondur.

Göz çevresi kimyasal beefaroplasti amaçlı kullanılabilir.

Estetik cerrahi girişimlerin yeterli olmadığı ağız çevresi fenol peeling endikasyonları açısından en iyi sonuçları vermektedir.

Fenol peeling renk düzenleyici özelliği ile belkide en önemli endikasyonu diskromiler-renk düzensizlikleridir. Bu nedenle tüm diskromilerde lentigo, pigmente keratozlar, seboreik keratozis, melazma, çiller ve PIH da en ideal endikasyondur. Yüzeysel hiperpigmentasyonlarda daha yüzeysel peelingler yeterli iken derin hiperpigmentasyonlarda derin peelingler gerekmektedir. Pigmentasyonun derinliği klinik muayene, dermoskopi ve Wood’s Lamp ile kolayca anlaşılabilmektedir.

Fenol peeling atrofik skarlarda kullanılabilir.

Akne atrofik skarlarında ideal derinlik nedeni ile en iyi endikasyonlarından birisidir.

Derinin kalınlığı nedeni ile kadınlar erkeklere göre phenol peelingde daha iyi cevap vermektedir. Erkeklerde peeling sonrası eritem daha sık görülmektedir. Bu eritem kişinin sosyal hayatını etilemekte. Kadınlarda eritem kozmetikler ile daha iyi kapatılabilmektedir. Erkeklerde bu amaçla tinted sunblocklar kullanılabilir.
Bu nedenlerle açık tenli, ince derili ve fotoyaşlanması olan erkeklerde fenol tercih edilebilir.

Erkeklerde sakal traşına peelingden 10 günden sonra değerlendirme sonrası izin verilmekte. Diğer taraftan erkelerde skal bırakılması özellikle mandibulada fenol peeling sonrası gelişen demarkasyon hattının kapatılmasında etkin bir çözümdür.

Daha koyu ciltlerde fenol peeling sonrası dermakasyon hattı çok daha belirgin olmaktadır. Bu kişilerde boyun ve demarkasyon hatlarına uygulanabilecek diğer TCA gibi peelingler ile demarkasyon alanı azaltılabilmektedir. Bu nedenle belkide en ideal fenol peeling hasta gurubu Fitzpatrick cilt tipi I-III olanlar yani açık tenlilerdir.

Fenol uygulama lanlarında hipopigmentasyon geişmekte buda yapılmayan alan ile arasında bir sınır oluşturmakta bu demarkasyon hattı olarak tanımlanmaktadır.

Fenol peeling ile ilikle yüz asma yöntemlerinin birlikte kullanımı tartışmalıdır. Bu ipliklerin yerleştirilmesi sırasında deri yüzeyinde açılan giriş delikleri fenolün istenmeyen daha derin emilimine neden olmaktadır. Fenole bağlı deride gelişen yoğun inflamasyon ipliklerin etkinliğini azaltmakta. Fenol dezenfektan olmakta birlikte deride koagülasyon yapması derinin doğal savunma sistemini etkilemekte. Buda deri enfeksiyonlarına daha açık hale gelmek anlamına gelmektedir. Buda iplik kullanımı sonrası daha fazla enfeksiyon demek.

Fenol sonrası 48 saat tape ile bandaj, sonrası 7 gün özel pudralar kullanımı ve uzun süren eritem hasta için hem görsel hemde günlük hayatta açısından zordur.

Ancak tüm bu prosedürler derin peeling sonuçları ve enfeksiyon korunması için son derce gereklidir.

Fenol Kimlere Yapılamaz-Kontrendikasyonları

• Tip I Diyabet; sekonder enfeksiyon riski, damarsal ve immün sistem problemleri nedeni ile önemlidir.
• Tip II Diyabet; kesin bir kontredikasyonu yok.
• Aktif herpes enfeksyonu
• Gebelik ve emzirme
• Malignite olması
• İmmün sistem yetmezliğinin olması
• Ehlers–Danlos sendromu
• Skleroderma yada diğer bir kollajen hastalıklarının varlığı
• Adrenalinli lokal anesteziklerin kullanımı
• Kalp hastalıkları; MI yada kardiak dekompresyon ve kalp ritim düzensizlikleri
• Karaciğer ve böbrek hastalıkları
• Anemi
• Hormon replasman tedavisi
• Keloid öykü
• Isotretinoin kullanımı
• Monoamine oxidase (MAO) inhibitör kulllanımı
• Mental problemli hastalar