Fenol bir hidrokarbon ve benzen halkası içermektedir. Hidroksibenzen, benzenol ya da karbolik asit gibi tanımları da bulunmaktadır. Pembe-beyaz kristal formundadır ve 41°C'de erimektedir. Kömür katranından elde edilirken günümüzde 350°C'de klorobenzenin hidrolizasyonu ile elde edilmektedir. Sıklıkla kumene ve kumen hidroperoksidin oksidasyonu ile de fenol ve aseton elde edilmektedir. Kimyasal yapısı hidrokinon ve rezorsinole benzemektedir. Bunlar basit fenoller olarak tanımlanmaktadır.

 

Birden fazla benzen halkası ile oluşan fenoller polifenoller olarak tanımlanmaktadır. Polifenoller doğada var olup, özellikle bitkilere renklerini vermektedir. Polifenoller; flavonoidler, antosiyaninler vb. bunlar antioksidandır ve anti-aging amaçlı kullanılmaktadır. Fenol güçlü bir dezenfektan, bakteriostatik, bakterisidal, tüberkülostatik ve fungostatiktir. Ancak virüsidal değildir. Fenol kesinlikle karsinojenik değildir. Fenol, farklı konsantrasyon ve formüller ile kimyasal peeling amaçlı kullanılmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki fenol; çevreye, uygulamanın yapıldığı hastaya hatta uygulamayı yapan doktora toksik etkileri olan bir kimyasaldır. Bu nedenle uygun koşullarda, konusunda deneyimli bir dermatolog tarafından yapılmalıdır.

Deri yüzeyine sürülen %100 konsantrasyonda fenolün ciltte emilimi, metabolizasyonu ve cilt katmanlarından emilimini etkileyen faktörler aşağıdaki resimde tanımlanmıştır. Derinin katmanlarına penetre olan fenol, dermisteki lenfatik dolaşım tarafından sistemik emilim yolu çok yavaştır; bu nedenle fenol metabolizasyonu ve toksikoloji açısından lenfatik emilim önemsizdir. Fenol, deriden kapiller kan dolaşımı yolu ile sistemik dolaşıma geçmekte, karaciğer ve akciğerde metabolize edilerek idrarla atılmaktadır. Aşağıdaki resimde özetlenen fenolün emilimi sonrası vücutta metabolizmasında karaciğer ve böbrek rol oynadığı için bu iki organın var olan yetersizlikleri fenol toksikasyonuna neden olabilmektedir.

Fenol yağ formüllerinde fenolün deriden emilimi daha kontrollü olmaktadır. Fenol asidik formüllerde daha agresif davranmaktadır. Fenol, alkol içerisinde suya göre daha iyi eriyebildiği için alkol-fenol formülasyonları daha etkilidir. Fenol su ile tam karışmaz ve bunun sağlanması için oldukça fazla su gereklidir.

Fenol peeling uygulamalarında ciltte peeling derinliğini etkileyen faktörler

• Formülasyonda kullanılan "Croton oil" konsantrasyonu; Croton oil, fenolün deride emilim derinliğini arttırmaktadır. %0.4 ile %2.2 croton oil konsantrasyonları arasında emilim açısından minimal farklar vardır.

• Formülasyonda fenol konsantrasyonu; fenolün uygulanması sırasında deriye uygulanan katman sayısı; örneğin, cilde 5 katman uygulandığında fenol deride papiller dermiste ancak yaptığı hasar, fibrozis derecesi ve inflamasyon düzeyi 50 katman uygulanmasına göre daha azdır. Aşağıda resimde bu özetlenmektedir. Resmin üstündeki değerler fenol/croton oil oranlarını, sağdaki değerler ise fenol solüsyon katman sayısını göstermektedir. Uygulamadan 4 gün sonra cilt üzerinde gelişen reaksiyonlar görülmektedir.

• Fenolün cilde uygulanma sayısı ve uygulama sonrası uygulama alanının üzerinin kapatılması - oklüzyon; aşağıdaki resimde Becker Nevuste Stone II (%60 fenol & 0.2 croton oil) formülasyonunda fenol kullanılmıştır. Fenol 1, 5, 10, 20, 50 ve 100 kat uygulanmıştır. Resmin üst kısmındaki test alanı 24 saat oklüze edilmiş ve oklüzyon sonrası thymol iodin ile kapatılmıştır. Alt kısımdaki test alanları ise açık bırakılarak sadece nemlendirici jeller sürülmüştür. En son resimler ise uygulamadan 10 ve 73. günleri göstermektedir. Klinik etkinlik açısından 20 katın üzerinde fenol uygulaması ile oklüzyonun daha başarılı olduğu görülmektedir.

• Fenol peeling öncesi deride yapılan uygulamalar ve hazırlık
• Hastanın cilt tipi (yağlı, kuru, genç ve fotohasarlı cilt tipi gibi)

Fenol Peelingler Kullanılan Fenol Formülasyonları

Günümüze kadar birçok formülün kullanıldığını görmekteyiz. Bunları klasik ve modifiye formüller olarak özetleyebiliriz. Ancak fenol formüllerinde klasik olarak croton oil ve fenol bulunmaktadır. Bu iki içeriğin konsantrasyonları formülleri belirlemektedir. Bunun dışında fenolün epidermiste yayılmasını artırmak, deri yüzey gerginliğini azaltmak, epidermiste nekrozu artırmakta, fenolün dermise ulaşmasını artırmakta ve fenolün kapiller emilimini azaltmak amacıyla başka katkılarda kullanılmaktadır. Bunlar:

• Resorcinol; aslında bunun kullanılması son yıllarda tartışmakta çünkü resorcinol etkisi başlamadan zaten fenolün etkisi bitmiş olmaktadır.
• Trichloroacetic Acid (TCA); son yıllarda iyi bir kombinasyon oluşturmakta.
• Salisilik asit; keratolitik ancak fenol ile birlikte kullanımı tartışmalı.
• Croton Oil, krotonik asit; içeriğinde %90 ricinoleic acid ve %3-4 linoleic acid içermektedir. Asitler epidermal lizis yaparak fenol emilimini arttırmaktadır. Kroton yağı tek başına deriye uygulandığında 5 dakika içerisinde deride yanma yapmakta ve bu birkaç saat devam ederek eritem ortaya çıkmaktadır. Vezikül ve püstüller gelişebilir ve birkaç gün içerisinde iyileşme olmaktadır.
• Septisol; hexachlorophene içeren sıvı sabun, yüzey alanını genişletmekte ve keratolitiktir.
• Saponinler; sıvı sabunlar. Bunlar katyonik (cetrimide, lauralkonium vb.) ve güçlü bakterisitik ve fungositik anyonik sülfaktan (sodium lauryl sulfate vb.) içermektedir.
• Krezol—Lysol; saponifiedir.

• Asetik asit.

Fenol fomülasyonlarına örnekler; 

• Klasik Baker Gordon Formülü; Fenol 88% USP 3 cc, Septisol 8 damla, Croton Oil 3 damla, Distile su 2 cc. Bu fromülde 48.5% fenol ve 2.2% croton oil kullanılmakta. Ancak hipopigmentasyon yapması ile günümüzde ancak Cilt tipi I & II tercih edilmektedir.
• Modifiye Baker Formülü; Dermatolog Stegman tarafındangeliştirilmiştir ve croton oil azaltılarak fenol penetrasyonu azaltılmaya çalışılmıştır. Fenol 88% USP 3 cc, Septisol 8 damla, Croton Oil 1-2 damla ve Distile su 2 cc içermektedir.
• Brown Fenol Formülü; Fenol  60-95%, Saponated cresol 0.3%, Zeytin yağ 25% ve Distile su 100% içermekte.
• Exoderm Lift Formülü; raf ömrü uzun olan bir formüldür. İçeriğinde 12 madde vardır: su, alkol, zeytinyağı, gliserin, susam yağı, rezorsin, sabun, sitrik asit ve tris tampon. İçeriğin konsantrasyonuna göre 1, 2 ve 3 olarak formüle edilmiştir. Formülde % 64 fenol ve % 0,6–0,7 kroton yağı bulunmaktadır.
• Hetter Fomülleri;  2000 yılında Gregory P. Hetter, Baker solüsyonu konsantrasyonlarını değiştirerek kullanmış. Çalışmalarında aynı etkinlik ancak düşük pigment kaybı ve hızlı iyileşme olacağını savunmuştur. Hetter'in bulguları; Fenol > %50 ise peeling derinliği artmakta ancak bu da maksimum %88. Fenol < %35 ise istenilen peeling derinliği yok. Tek başına %88 sadece hafif peeling yapmakta. Formüllerde peeling derinliği croton oil ile kontrol edilmekte. Croton oil, sitotoksik bir resin. Dakikalar içerisinde deride yanık yapmakta ve peeling derinliğini arttırmakta. O zaman fenol ve croton konsantrasyonları ile oynanarak daha güvenli ve yüksek etkinlikte farklı fenol formülleri hazırlanabilir. Hetter, çalışmalarında bir stok solüsyon hazırlamış. Bu stok solüsyonda; 24 ml %88 fenol ve 1 ml croton oil bulunmakta. Böylece 25 ml stok solüsyon hazırlanmakta (%4 croton oil ve %35 fenol). Stok solüsyonuna farklı oranlarda saf su, septisol ve %88 fenol eklenerek %35 fenol ancak farklı konsantrasyonlar croton oil içeren solüsyonlar elde edilmiştir. Stok solüsyon kesinlikle deriye direkt uygulanmaz ve tüm formüllerde fenol %35'tir. Değişen sadece croton oil konsantrasyonudur. Aşağıdaki tabloda Hetter solüsyonları ve hazırlanma formülleri yer almaktadır. Farklı anatomik alanlarda farklı croton oil konsantrasyonlarının kullanımı önerilmektedir; ağız çevresi ve burunda 0.8 - 1.6% croton oil, yanaklar, alın, şakak ve kulak ön kısmında  0.2 -0.4% croton oil, göz kapaklarında 0.1% croton oil ve boyunda 0.2% croton oil gibi.

• Stone VK(Venner-Kelson) Formülü; 60 ml fenol USP % 88, 10 ml septisol, 3 damla croton oil, 5 damla zeytin yağ ve 8 ml distile su içermektedir. Bu karışım ile % 62.5 fenol ve %0.16 croton oil elde edilmekte.
• Stone II Formülü; Stone 100 olarakta bilinmekte.159 ml fenol USP % 88, 12 damla Croton oil, 3 damla zeytin yağ, 4.5 ml gliserin ve 73.5 ml distile su içermektedir. Bu karışım ile % 60 fenol ve %0.2 croton oil elde edilmekte. Stone VK ve Stone II günümüzde Hetter formülasyonları ile birlikte en çok kullanılan fenol formüllerindendir. Stone II uygulama yüzü estetik ve anatomik olarak 5 alana bölerek toplam 90 dakikada yapılmaktadır. Hipopigmentasyon olmaktadır ancak bu 1 yıl içerisinde spontan kaybolmaktadır. Peroral ve orbital alanlara 3 ay sonrasında lokal uygulama yapılabilir. Bunun için IV hidrasyon ve EKG takibine gerek yoktur

 

Fenol peeling klinik kullanım alanları 

• Koyu tenlilerde ve hiperpigmentasyonda kullanımı; Hafif fenol peeling yapılacaksa, her bir zonda Stone VK formülü 1 pas şeklinde ancak her zonda 15 saniye ve 1 dakika arasında rubbing yapılarak uygulanmaktadır. Sonrasında oklüzyon yok, sadece nemlendirici kullanılmaktadır. Uygulama sırasında pembe bir frosting gelişmektedir. Uygulama sonrası yüz yıkanır ve üzerine yoğun nemlendirici maske uygulanır. Bu uygulama sonrası hasta yüzünü yıkar ve günde 4-6 kez nemlendirici kullanır. Hemen sonrasında deride sarı renkli bir eksüda oluşur ve bu deri epitelizasyon ile 5-7 günde iyileşmektedir.

• Açık tenlilerde hafif çizgilenme ve kırışıklıklarda kullanımı; Her bir zonda Stone VK formülü 1 pas, ancak her zonda 2 dakika rubbing yapılarak uygulanmaktadır. Her zonda pamuklu aplikatör değiştirilmekte ve 1 damla formül kullanılmaktadır. Tüm yüz bittikten sonra 2. pas sadece derin çizgilere uygulanmakta, yine 2. pasta pamuklu aplikatör değiştirilerek 1 damla formül kullanılmaktadır. Uygulama bittikten sonra oklüzyon yok, ancak tüm yüze timol iyodür pudra kullanılmakta ve hasta uygulama sonrası 6 gün bu pudrayı tüm yüzüne kullanmaya devam etmektedir. 6. gün yoğun nemlendirici kullanımına geçilmektedir.
• Açık tenlilerde orta düzeyde çizgilenme ve kırışıklıklarda kullanımı; Her bir zonda Stone VK formülü 1 pas, ancak her zonda 1 dakika rubbing yapılarak uygulanmaktadır. Bu 1. pas uygulamanın amacı yüzdeki ağrının azaltılması ve kontrolüdür. Sonra her zonda Stone II formülü 1 pas, ancak her zonda 4 dakika rubbing yapılarak uygulanmaktadır. Her zonda pamuklu aplikatör değiştirilmekte ve 2 damla formül kullanılmaktadır. Uygulama bittikten sonra tüm yüz özel tape ile 48 saat oklüzyon amaçlı kapatılmaktadır. 48 saat sonra tape açılarak timol iyodür pudra ile yüz kaplanır ve hastanın bu pudrayı 6. güne kadar kullanması istenmektedir. 6. günden sonra yoğun nemlendirici kullanımına geçilmektedir.
• Açık tenlilerde akne skarlarında kullanımı; Her zonda Stone VK formülü 1 pas, ancak her zonda 1 dakika rubbing yapılarak uygulanmaktadır. Bu 1. pas uygulamanın amacı yüzde ağrının azaltılması ve kontrolüdür. Akne skar alanlarına dermabrazyon yapılabilir. Sonra her zonda Stone II formülü 1 pas, ancak her zonda 5 dakika rubbing yapılarak uygulanmaktadır. Her zonda pamuklu aplikatör değiştirilmekte ve 2 damla formül kullanılmaktadır. Uygulama bittikten sonra tüm alan xeroform gaz pedleri ile kapatılarak üzerine nemlendirici pomad kullanılmaktadır.

Fenol Kimyasal Peeling Uygulaması

Klasik fenol bazı özel durumlarda(örneğin, cerrahi estetik uygulamalar fenol ile birlikte yapılacaksa) hastanede yapılmalı ve hasta uygulama sonrası hastanede kalmalıdır. Hastane ortamında hastaların peeling sonrası görsel olumsuzluklarını daha az hissettikleri ve bakımlarının daha kolay yapıldığını biliyoruz. Ayrıca fenol sonrası toksisite riski nedeniyle, ertesi gün oklüzyon pansumanının çıkarılması ve pansuman ile pudra uygulanması amacıyla hastalar en azından 1 gün hastanede yatmalıdır. Hastane ortamı sürekli takip, kontrol ve ağrı yönetimi de sağlamaktadır.

Modifiye fenoller; Hetter ve Stone formüllerinde ise hastanede yatmasına gerek yoktur. Hastanın evde ve yakın aile arkadaş çevresiyle olması onları daha mutlu etmektedir(uygulam sonrası görsel olumsuzluk nedeni ile). Bu koşullar hasta ile tartışılmalıdır.

Uygulama için fenol solüsyonunun, hastanın, uygulama aletlerinin ve uygulama ortamının ön hazırlıkları yapılmaktadır. Fenol solüsyonları yeni hazırlanmış olmalı ve iyice çalkalanarak paslanmaz çelik 3-5-10 ml kaplara alınmalıdır. Hastaya peeling öncesi aşağıdaki ilaçlar başlanabilir. Ancak bunlardan bazıları peeling gününden 4-6 gün önce kesilmelidir. 4-6 hafta önce Retin-A 0.1% 1 g günde bir defa tüm yüze uygulanabilir. benzer şekilde Hydroquinone 4% kullanılabilir. Glikolik asit %8 ya da fitik asit %2 içeren ürünler stratum corneumu inceltmek amacıyla kullanılabilir. herpes riskine karşı valsiklovir 3 gün önce 500 mg tb 2 x 1 ile başlanır ve 4 gün devam edilir. Ağrı için ibuprofen 800 mg 3 x 1 kullanılabilir. Fenol peelingden 30 dakika önce hastaya IM olarak "triamcinolone acetonide 20-40 mg"  ödem kontrolü için yapılabilir. Zorunlu olmamkla birlikte rsikli hastalarda hastaya mutlaka kardiak montör ve pO2 monitör takılmakta. fenolün sistemik emilim ve toksitisitesi için yine riskli hastalarda hidrasyon amaçlı IV ringer laktat 1.0 L 1 saat üzerinde gidecek şekilde takılabilir. Solunum rsiklerinde hastaya uygulama sırasında oksjen 2Lt/dakika burun yolu ile verilebilmektedir. Uygulama sırasında hastanın ağrı ve aksiyetesi için IV ilaçlar kullanılabilir. 

Uygulamanın yapılacak alanı %8.4 sodyum bikarbonat ile tamponlanmış %1'lik lidokain ile bölgesel anestezi enjeksiyonları yapılmaktadır. Fenol uygulaması, ağrılı olması ve toksisite gelişmemesi için yavaş uygulanması gerektiğinden 1-2 saat sürmektedir. Bu nedenle hasta, yarı yatar pozisyonda, başı 20 derecede olacak şekilde rahat bir koltuğa alınmalıdır. Yüzün çevresine ve boyuna havlular konulmalıdır. Hastanın yüzünde uygulama zonları ve sınırları işaretlenmektedir. Alt çene (mandibula) alt sınırı iyi belirlenerek işaretlenmelidir.

 

Hastanın yüzü yıkanır, sonra dezenfeksiyon, degresing ve eksfoliasyon yapılır. Bunun için; septisol solüsyonu tüm yüze 10 cm² gazlı pedler ile 3 kez uygulanır, sonra aynı boyutlarda gazlı pedler ile alkol 3 kez, aseton 3 kez uygulanır. Bu uygulama ile yüz derisinde hafif bir pembeliğin oluşması istenmektedir.

Fenol uygulaması öncesi akne skarları, derin kırışıklık ve furrowlarda sandpaper, küret ya da dermabrazyon, subsizyon yapılmaktadır.

Fenol peeling ağrılı bir uygulamadır. Bu nedenle ağrı kontrolü ve hasta konforu son derece önemlidir. Fenol aslında antiseptik ve lokal anestezik etkilidir. Fenol bu nedenle ilk uygulandığında yüksek bir ağrı yapmakta, sonra deri frosting olduğunda 15 saniye içerisinde anestezi başlamaktadır. Bu etki 20-30 dakika sürmektedir. Sonra inflamasyon kaynaklı kalp atımı gibi zonklayıcı bir ağrı başlamaktadır. Bu nedenle küçük ve lokal yüz uygulamalarında anesteziye gerek yoktur. Tüm yüz uygulamalarında bölgesel yüz sinir blokajları düşünülebilir. Lokal anestezi için en ideal seçim adrenalinsiz lidokain'dir.

Ağrı kontrolü amacıyla soğuk pedler ya da cerrahi eldiven içerisine mikst su ile (75% su ve 25% antifreeze karışımı) yapılabilir. Deride ısı 5°C düştüğünde anestezik etki ortaya çıkmaktadır. Bu ısı dermis ve hipodermisin 15°C olması anlamına gelmektedir. Soğuk hava sistemleri dermacool ya da cryoair aletleri kullanılabilir.

Hastanın gözyaşları makyaj diskleri ile sürekli silinmelidir. Büyük ve kalın sarılmış pamuk aplikatörler, ince ve az sarılmış pamuk aplikatörler ve kürdanlar fenolün sürülmesi için kullanılmaktadır. TCA'da olduğu gibi fenolde gaz kompresler kullanılmaz. Pamuk aplikatörler ile fenol solüsyonu kaptan alınırken kabın kenarlarına sürülerek solüsyonun fazlalığının kapta kalması sağlanır. Sonra bir gazlı pede değdirilerek yine fazlalığı alınmalıdır. Büyük ve kalın pamuk aplikatörler tüm yüzde, ince sarılmış pamuk aplikatörler göz çevresinde kullanılmaktadır. Göz çevresinde kirpiklere 2 mm kalana kadar uygulama yapılmaktadır. Derin kırışıklıklarda kürdanlar kullanılmaktadır.

İlk fenol katmanı uygulama alanına uygulanır, sonrasında diğer katmanlar farklı açılarda uygulanır. 3 ml fenol solüsyonu tüm yüze 1 saatten daha uzun sürede uygulanmaktadır. Uygulama sırasında hastanın fenol buharını solumaması ve yanma hissini azlatabilmek için bir vantilatör kullanılmalıdır. Bunun açısı hasta ve doktora göre iyi ayarlanmalıdır.

Hafif çizgilenmelerde 4 dakika, derin kırışıklıklarda 5 dakika rubbing yapılmakta. Yeni pamuk aplikatörlere geçilebilir; ancak yeni aplikatörü solüsyona batırmadan kullanılmalıdır. Bu uygulama ile alanda yoğun opak beyaz bir frosting gelişmektedir.

Uygulama alanında frosting geliştikten sonra baş parmak ve işaret parmağı arasında deri yüzeyi hafif sıkıldığında epidermisin rahat hareket ettiği, yani epidermal sliding olduğu, peeling derinliğinin papiller dermise ulaştığını ve epidermisin retiküler dermisten ayrıldığını göstermektedir. Ancak epidermal sliding ince deri bölgelerinde görülebilir, kalın deride klinik olarak gözlenmez. Alında gözlenir, ancak ağız çevresinde zor. Bu frosting alanları içerisinde sarı renkte adacıklar oluşabilir; bu, fenolün maksimum penetrasyon gösterdiği alanları simgeler.

5-10 dakika sonra bu opak beyaz frosting pembe-gri bir tona dönmekte, buna defrosting denilmektedir. Ancak uygulama alanı kapatıldığı için bu fazla gözlenmez. Bunun süresi peeling derinliğine bağlıdır. Papiler dermiste frosting 5-10 dakikada defrosting olmaktadır. Üst ve orta dermiste defrosting 15-20 dakikada olmaktadır. Orta ve alt dermiste defrosting 20-30 dakikada olmaktadır.

Defrosting sırasında deride belirgin ödem gözlenmekte.

Uygulama sonrası nazik bir şekilde 10 cm²'lik gaz pedleri ile deri yüzeyi kurulanır. Fenol uygulaması sırasında epidermis ve yüzeysel papiller dermiste duysal sinirlerde koagülasyon-nörolizis olduğu için uygulama alanında lokal anestezi gelişmektedir. Anestezi frosting olduğunda başlamakta ve uygulama yapıldıktan sonra 15 saniye sonra görülmektedir. Ancak sonrasında ödem ve inflamasyona bağlı olarak yanma hissi ile ağrı ortaya çıkmakta, bu 15-20 dakika sürmektedir. Bu nedenle uygulama öncesi ve uygulama sırasında soğuk uygulanmaktadır. Saç ve kaş için fenolün toksik olmadığı unutulmamalıdır. Alında ön saç çizgisinde demarkasyon hattı oluşmaması için burada 1 cm kadar saç çizgisi içerisine girilmektedir. Kaşlarda aynı yöntem kullanılmakta. Ancak kaşlarda kalıcı makyajın fenolden etkileneceği unutulmamalıdır. Şakaklarda uygulama sınırı içerisinde göz dış alanında kaz ayakları çizgilenmeleri de bulunmaktadır. İlk olarak bunlara bir kürdan ile fenol uygulanır.

Her anatomik alan, zon uygulaması 10-15 dakika sürmekte. Sonra diğer tüm zonlara aynı şekilde uygulama yapılır. Ancak her zona geçiş arasında 10-15 dakika beklenilmelidir. Yüzün sağ ve sol kısmında; alt göz kapakları, yüz orta hattı, burun ve dudaklara uygulama yapılmaktadır. Daha sonra kulak ön kısmı - periauricular alan, kulak memesi ve tragusa uygulama yapılmaktadır. Periauricular alan, kulak çevresi ağrılı olabileceği için ekstra lokal anestezi yapılmalıdır. Alt göz kapağına kirpiklere 1-2 mm kala phenol uygulanır. Üst dudakta ilk olarak derin kırışıklıkla fenol solüsyonu uygulanır. Üst dudakta vermilion hattında 1-2 mm mukozaya geçilerek demarkasyon hattı azaltılır. Sonra çene ve alt dudağa fenol uygulanır. Alt dudakta üst dudak gibi fenol uygulanmaktadır. Çene derisi kalın olduğu için yüzün diğer bölgelerine göre daha fazla fenol katman uygulaması isteyebilmektedir. Alt dudak ve çenede derin kırışıklıklarda fenol ilk olarak uygulanır. Boyuna uygulama clavicula, boyun ön kısmı ve boyun arkası 7 cervical vertebraya kadar yapılmaktadır. Bu şekilde tüm zonlarda uygulama bitirilir.

 

Oküzyon yapılacaksa suya dayanıklılık özel hipoalerjenik tape ile alan 3 kat kaplanır. Her zon sonrası fenol uygulanan bölge, zonlar arası bekleme sırasında oklüzyon yapılacağı için zaman alıcı değildir. Oklüzyon, fenol peeling sonrası hastanın konforunu sağlamaktadır. Fenol sonrası deri üzerindeki seroz eksuda akıntısı maskenin altında yaşandığı için deriden damlama olmaz ve elbise ile çevresel kirlenme gelişmez. Ayrıca, ilk 48 saat maske hastayı giysi, yatak takımları ve ev hayvanları gibi allerjen ve iritan maddelerden korumaktadır. Peeling sonrası sekonder enfeksiyon riskini azaltmaktadır. Bu maskelerin "Leukoflex" gibi transparan olanları, oklüzyon sırasında derinin gözlemini de sağlamaktadır.

Ancak oklüzyon yapılmadan sadece sık tekrarlanan nemlendirici ve deri örtücü (vaselin ve silikon gibi) ürünlerin kullanımı da aynı etkinliği göstermektedir. Oklüzyon yapılmayacaksa; eucerin gibi nemlendiriciler, ilk 24 saat nerede ise her saat olacak şekilde daha sık, sonra 5 gün günde 4-6 kez, 5. günden sonra vazelin kullanımı bakım için bir seçim olabilir. Ancak enfeksiyon riski iyi takip edilmelidir. Bu olumsuzluğa karşı eucerin ya da vazelin yerine mupirocin içeren antibiyotikli pomadların günde 2-4 defa kullanılması önerilebilir. Enfeksiyon riskinde mupirocin kullanılacaksa; ilk gece soğuk SF kompresler önerilmektedir. Hasta ertesi günden itibaren yüzünü günde 4 defa yıkayacak şekilde Bactroban kullanmaya başlamaktadır. Bu uygulama 8. güne kadar devam etmektedir.

Steril vazelin pomadlar kullanılabilir. Ancak cilt sıcaklığı ile erimesi, damlaması ve akması nedeniyle hastalar tarafından fazla sevilmez. Hastanın bunları sık silme ihtiyacı sekonder enfeksiyon riski anlamına gelmektedir. Ayrıca vazelin maalesef akne bezleri veya milia lezyonlarına neden olmaktadır.

Oklüzyon yapılacaksa kaş ve üst göz kapaklarında trasal alan kapatılmaz. Boyuna fenol peeling yapıldıysa burası tape ile kapatılmaz. Boyun günde bir defa yıkanır ve yoğun nemlendirici kullanılır. Yıkama için 1 fincan soğuk suya 1 çay kaşığı elma sirkesi konularak hazırlanan sıvı kullanılır.

3-4 kat yapılan kapamanın 48 saat kalması istenir. Oklüzyon bantları olarak bir çok tape kullanılabilir. 

Oklüzyon bantlarının uygulanması sırasında arada hava kabarcıklarının kalması deride lokal maserasyona ve peeling etkinliğini azlatmaktadır. Oklüzyon yapılırken deride gerilme çizgileri yaratılmamalıdır. Bu, deri üzerinde istenmeyen gerginliğe ve nekroza neden olmaktadır. Oklüziv maske bazı alanlarda (ağız, burun ve göz çevresi gibi) deriden uzaklaşabilir. Özellikle konuşma, sigara içme ve çiğneme bunu kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle, ilk 24 saat hastanın sosyal çevresinden uzak kalması sağlanarak konuşması ve yüz ifadelerini kullanması engellenerek maskenin uzaklaşması önlenmektedir. Hastanın karbonhidrat ve protein destekli sıvı içecekleri alması, ilk 24 saat içerisinde maskenin istenildiği kadar kalmasını sağlamaktadır. Eğer maske 24 saatten erken çıkarılırsa, hastanın steril vazelin kullanması istenmektedir.

Maskenin kullanılması sırasında alın ve şakaklarda ön saç sınırına steril gazlı bez yerleştirilmektedir. Gaz ped biraz kısa olursa hasta saçlarını rahatlıkla tarayabilmektedir. İlk tape bu gaz üzerinden başlanarak yerleştirilmektedir. Bu tapelerin çıkarılmasını kolaylaştırmaktadır.48 saat sonra tape çıkarılır.

Tape maske çıkarıldığında deri üzerinde kokulu kalın bir koagülüm tabakası (lizise uğramış epidermis ve inflamatuar lenfatik akıntıdan kaynaklanan) gözlenmekte. Maske sırasında tapelerin daha iyi yapışmadığı alanlarda ise sanki daha iyi görüntü ile koyu kuru bir eksuda bulunmakta. 24 saatten daha fazla oklüzyon enfeksiyon riskini getirmektedir. Maske dikkatli şekilde ağrısız çıkarılmakta; ağrı için güçlü analjezikler ya da sedatifler verilebilir.  Bu nedenle peeling sonrası tape maske çok iyi yapılmalı, tüm yüzeyde tam oturması sağlanmalıdır. Bu amaçla oklüziv tape üzerine elastik tüp kullanılabilir.

Maske altında deri ödemli ve estetik olarak olumsuz görünmektedir. Bu alanlar aslında peeling derinliğinin diğer bölgelerden daha az olacağı ve iyileşmenin hızlı olacağı alanlardır.

Bu eksuda yumuşak masajlar ile steril bir gaz pedle temizlenmekte.

Eksuda temizlendikten sonra uygulama alanına özel pudra tüm alanı kaplayacak şekilde maske gibi uygulanır. Bu sırada pudra sürülemeyen göz, ağız ve yüz çevresine dokulara vazelin sürülür. Bu pudra maskeleri deri üzerinde koruyucu bir tabaka oluşturmakta, bu da derinin daha kolay iyileşmesini sağlamaktadır. Pudra kullanımı sırasında gözler korunmalı, pedler konulmalıdır. Dış yüzeyi kuru ancak deri yüzeyi yeteri kadar nemlidir. Bu amaçla kullanılan pudralar: Timol-Thymol; Thymol (thymic acid, thymeden elde edilmektedir. Fenolden 4 kat daha fazla antibakteriyal ve 10 kat daha düşük toksiktir. Yanık alanı üzerine uygulandığında toksik değil ve iritasyon yapmamaktadır), Bismuth Subnitrate, Gallic Acid, Bismuth Gallate (Dermatol pudra;  antiseptik, astringent ve yara iyileştirici), Bismuth Subgallate ve Zinc Stearate.Hastanın yanına yeterli miktarda bu pudra verilerek 8 gün, günde 4-6 defa bunu yüzüne uygulaması istenmektedir. Vazelin çevre dokulara yine günde 4-6 defa sürülmeye hasta tarafından devam edilmektedir. Pudra yeterli miktarda aşağıdaki gibi uygulanmalıdır. Bunun için hastadan her gün görsel iletişim kurması istenebilir.

İlk gün yüzde ödem çok belirgindir. Hastaya doğal gözyaşı damlaları verilebilir. Hastanın ilk 3 günde yanma ve zonklayıcı hafif-şiddetli ağrıları olabilir. Bunlarda asetaminofen + kodein içeren analjezikler kullanılabilmektedir. Soğuk kompresler ile ağrı ve zonklama desteklenebilir. 4. günde hasta tekrar kontrol ile görülmekte, enfeksiyon kontrolü yapılmaktadır. Pudranın kullanımının 7. günü, yani fenol peelingin 9. günü artık epitelizasyon olmaktadır. 7. günün akşamı hasta ılık ıslak bir havlu ile yüzüne 20 dakika kompres yaparak üzerine bitkisel zeytinyağı ya da ayçiçek yağı uygulamaya başlar. 20 dakika sonra bu gece yatana kadar 4-6 kez tekrarlanır. Yatarken vazelin pomad kalın bir tabaka şeklinde tüm yüze uygulanır. Sabah tüm yüzde peeling gerçekleşir. Bunu steril pamuk aplikatörler ile zorlamadan doktor desteklemektedir. Eğer hastanın 6. gününde bu maske çıkarılamıyorsa zorlanmamalıdır. Hasta evinde sık steril vazelin uygulamaya başlar ve 2-3 gün buna devam edildiğinde kendiliğinden dökülmeler olmaktadır.

Bu aşamada hastanın yumuşak temizleme ürünleri ve nemlendiriciler kullanması istenmektedir. Yüz çok eritemli ve ödemli ise kortizon içerikli bir krem 1 hafta günde 3 defa kullanılabilir. Bakım ürünleri ve kremler ilk kullanıldığında hafif yanma yapabilmektedir. 2. haftadan sonra hastanın sunblock kullanması, 14-21 günlerde hastanın normal aktivitelerine dönmesi ve makyaj yapabilmesi istenmektedir. Bu süre içerisinde yüzde hafif kaşıntı başlamakta. Bu nedenle antihistaminikler hastaya verilebilir.

Tape oklüzyon çıkarıldıktan hemen sonra ya da fenol peelingten 3 ay sonra istenilen alanlara fenol ile kontrol uygulamaları yapılmaktadır. Touch up uygulamalarında Stone VK 30 saniye ya da Stone II 2 dakika rubbing ile uygulanır. Sonrasında pudra ve tape kapamaya gerek yok, sadece vazelin kullanılmaktadır.

İleri yaş grubu, özellikle fotoaşınması olanlarda fenol peeling uygulamaları için en ideal hasta grubudur. Genel sağlık durumu uygun ileri yaş grubunda rahatlıkla yapılabilmektedir. Aşağıdaki resimde 82 yaşında bir kadın hastada fenol peeling uygulaması sonrası görülmektedir.

Ancak yüzde aşırı doku sarkmalarına bağlı foldlar ve çok derin kırışıklıklarda sadece fenol peelinglerden istenilen sonuçların alınamayacağı unutulmamalıdır. Örneğin, aşağıdaki hasta gruplarında diğer estetik cerrahi uygulamaları ve fenol peeling birlikte kullanılmalıdır.

İleri düzeyde fotoyaşlanma belki de fenol peelingler için en ideal hasta grubudur. İnce çizgiler, derin oluklar ve katlantılar fotoyaşlanma kaynaklı ise fenol peeling çok iyi cevap vermektedir. Ancak mimik çizgileri ve deri sarkmalarında belki de botulinum toksin ve estetik cerrahi yüz germeleri gerekmektedir.

Botulinum toksin fenol peelinglerden mümkünse 2 hafta önce ya da sonrasında planlanmalıdır. Dolgu uygulamaları fenol peeling uygulamasından 2 hafta sonra yapılmaktadır. Yüz estetik uygulamaları fenol peeling ile birlikte aynı seansta uygulanabilmektedir. Özellikle derin yanak çizgilerinde fenol peeling en iyi endikasyondur.

Göz çevresi kimyasal blefaroplasti amaçlı kullanılabilir.

Estetik cerrahi girişimlerin yeterli olmadığı ağız çevresi fenol peeling endikasyonları açısından en iyi sonuçları vermektedir.

Fenol peeling, renk düzenleyici özelliği ile belki de en önemli endikasyonu diskromiler - renk düzensizlikleridir. Bu nedenle tüm diskromilerde lentigo, pigmente keratozlar, seboreik keratozis, melazma, çiller ve PIH en ideal endikasyonlardır. Yüzeysel hiperpigmentasyonlarda daha yüzeysel peelingler yeterli iken, derin hiperpigmentasyonlarda derin peelingler gerekmektedir. Pigmentasyonun derinliği, klinik muayene, dermoskopi ve Wood’s Lamp ile kolayca anlaşılabilmektedir.

Fenol peeling, atrofik skarlarda kullanılabilir.

Akne atrofik skarlarında ideal derinlik nedeniyle en iyi endikasyonlarından birisidir.

Derinin kalınlığı nedeniyle kadınlar, erkeklere göre fenol peelingde daha iyi cevap vermektedir. Erkeklerde peeling sonrası eritem daha sık görülmektedir. Bu eritem, kişinin sosyal hayatını etkilemektedir. Kadınlarda eritem, kozmetikler ile daha iyi kapatılabilmektedir. Erkeklerde bu amaçla tinted sunblock'lar kullanılabilir. Bu nedenlerle açık tenli, ince derili ve fotoyaşlanması olan erkeklerde fenol tercih edilebilir. Erkeklerde sakal traşına peelingden 10 gün sonra değerlendirme sonrası izin verilmektedir. Diğer taraftan erkeklerde sakal bırakılması, özellikle mandibulada fenol peeling sonrası gelişen demarkasyon hattının kapatılmasında etkin bir çözümdür.

Daha koyu ciltlerde fenol peeling sonrası demarkasyon hattı çok daha belirgin olmaktadır. Bu kişilerde boyun ve demarkasyon hatlarına uygulanabilecek diğer TCA gibi peelingler ile demarkasyon alanı azaltılabilmektedir. Bu nedenle belki de en ideal fenol peeling hasta grubu Fitzpatrick cilt tipi I-III olanlar, yani açık tenlilerdir. Fenol uygulama alanlarında hipopigmentasyon gelişmekte, bu da yapılmayan alan ile arasında bir sınır oluşturmakta; bu demarkasyon hattı olarak tanımlanmaktadır.

Fenol peeling ile iplik yüz asma yöntemlerinin birlikte kullanımı tartışmalıdır. Bu ipliklerin yerleştirilmesi sırasında deri yüzeyinde açılan giriş delikleri, fenolün istenmeyen daha derin emilimine neden olmaktadır. Fenole bağlı deride gelişen yoğun inflamasyon, ipliklerin etkinliğini azaltmaktadır. Fenol dezenfektan olmakla birlikte, deride koagülasyon yapması derinin doğal savunma sistemini etkilemektedir. Bu da deri enfeksiyonlarına daha açık hale gelmek anlamına gelmektedir. Bu da iplik kullanımı sonrası daha fazla enfeksiyon demektir. Fenol sonrası 48 saat tape ile bandaj, sonrasında 7 gün özel pudralar kullanımı ve uzun süren eritem, hasta için hem görsel hem de günlük hayatta zordur.

Fenol Kimlere Yapılamaz, Kontrendikasyonları

• Tip I Diyabet; sekonder enfeksiyon riski, damarsal ve immün sistem problemleri nedeni ile önemlidir.
• Tip II Diyabet; kesin bir kontredikasyonu yok.
• Aktif herpes enfeksyonu
• Gebelik ve emzirme
• Malignite olması
• İmmün sistem yetmezliğinin olması
• Ehlers–Danlos sendromu
• Skleroderma yada diğer bir kollajen hastalıklarının varlığı
• Adrenalinli lokal anesteziklerin kullanımı
• Kalp hastalıkları; MI yada kardiak dekompresyon ve kalp ritim düzensizlikleri
• Karaciğer ve böbrek hastalıkları
• Anemi
• Hormon replasman tedavisi
• Keloid öykü
• Isotretinoin kullanımı
• Monoamine oxidase (MAO) inhibitör kulllanımı
• Mental problemli hastalar

 

Fenol Toksitisitesi

Fenol, çevremiz, canlılar ve insanlar için toksik bir madde. Nehir suyuna karıştığında, 1 ppm'lik konsantrasyonu bile sudaki faunaya karşı çok toksik olduğu için ölümcül olabilmektedir. 1990'lı yıllarda Avrupa’da fenolün toksik etkisi ile insanlarda kalp ve dolaşım-kardiovasküler sistemde kolaps yaptığı ortaya çıktığında, kozmetik amaçlı kullanımı kısıtlanmıştır. Fenolün buharı hızla solunduğunda vücuda girmekte ve toksik etkiler gösterebilmektedir. Bu nedenle fenol peeling sırasında ortamın iyi bir havalandırmasının olması, doktor ve içeride bulunan sağlık personelinin maske kullanması, hasta uygulaması sırasında fenol buharının hasta tarafından solunmaması için bir el fanı kullanılmalıdır. Fenoller medikal amaçlı; Bonain’in lokal anestezik karışımı (mentol, kokain ve fenol), burun için analjezikler, hemoroid kremleri, chilblain tedavi solüsyonları, kulak damlaları, psoriasis ilaçları, ağız spreyleri fenol içermektedir. Ancak bunlarda fenol konsantrasyonu 3 mg/ml - 50 mg/g arasında değişmektedir. Bu konsantrasyonlar toksik değildir. Fenol peeling sırasında tüm yüze 2.5-5 ml solüsyon miktarı ile kullanılmaktadır. Kullanılan bu sıradan fenol solüsyonları %50 konsantrasyonlarda fenol içermektedir. Yani deriye 3-4 cm³ solüsyon uygulandığında, deri yüzeyine %50 konsantrasyondan 1.5-2 gr fenol uygulanmış olmaktadır. Bunun ne kadarının sistemik dolaşıma geçtiği önemlidir. 3 ml %50 fenol tüm yüze uygulandığında, 1 saat sonra kan fenol düzeyi 0.68 mg/100 ml, 2 saat sonra 0.19 mg/100 ml ve 3 saat sonra 0.10 mg/100 ml’dir.

Bu nedenle fenol yüzde 1 saatin üzerinde uygulandığında toksitisite riski yoktur. Fenol toksitisitesi 23 mg/100 ml nin üzerine çıktığında görülmektedir.

Bu nedenle fenol toksisitesinin azaltılmasında şunlar unutulmamalıdır:

• Seyreltik fenol çözeltileri, konsantre olanlardan daha fazla sistemik dolaşıma geçtikleri için daha toksik olabilmektedir. Bu nedenle, fenol çözeltilerinin toksisitesinin paradoksal olduğu gerçeğinin farkında olmak önemlidir.
• %80'den daha fazla konsantre fenol, deri yüzeyinde keratokoagülasyon yapar. Bu konsantrasyonda deri yüzeyine uygulandığında, çok hızlı gelişen yüzeysel koagülasyon daha fazla fenolün penetrasyonunu engellemektedir. %80'den daha düşük konsantrasyonlarda ise keratolitiktir (keratin molekülleri arasındaki disülfid bağlarını parçalamaktadır). Bu düşük konsantrasyonlarda daha fazla deri tarafından emilmektedir. Bu nedenle, solüsyon konsantrasyonu %80'in altına düştükçe daha fazla deri emilimi, yani sistemik toksisite riski ortaya çıkmakta, sistemik ve lokal yan etkiler artmaktadır.
• Fenolün sulu solüsyonları, yağlı solüsyonlara göre daha kolay absorbe olmakta, yani toksisiteleri yüksektir.
• Fenol peeling uygulamaları, yüzün her bölgesinde uzun sürelerle ve her bölge arasında dinlenerek yapılmalıdır.
• Fenolün sistemik toksisitesi, uygulama alanına (yüzde daha fazla sistemik dolaşıma geçmekte) ve uygulama yüzey alanına bağlıdır (ne kadar geniş alan, o kadar sistemik dolaşıma fenol geçişi).
• Fenol toksisitesine karşı hastanın korunmasında en mantıklı yaklaşım, hastanın çok iyi hidrasyonudur. Bu amaçla, uygulama öncesi ve uygulama sırasında IV olarak serum fizyolojik ya da Ringer laktat kullanılabilmektedir.
• Ayrıca, kanda serbest fenol ve karaciğerde metabolize olan fenolün böbreklerden atılabilmesi için bol idrar çıkışının sağlanması gerekmektedir. Bu amaçla, furosemid gibi diüretikler IV verilebilmektedir. Fenol toksikasyonu olduğunda, idrarın koyulaşması önemli bir bulgudur. İdrar rengi açık zeytin yeşili ya da koyu kahverengi olmaktadır.

Hasta fenol toksisitesine yönelik belirtiler uygulama sırasında takip edilmelidir. Bu nedenle fenol toksisitesi bulguları iyi bilinmelidir. Bunlar:

• Sindirim sistemi bulguları; 0.5 g'dan fazla fenol içilerek alındığında anoreksi, bulantı, kolik, kusma ve diyare görülmektedir. Yoğun fenol içildiğinde mukozal hasara yol açmaktadır. Yüzeyel ve derin fenol peeling uygulamalarında hastaların küçük bir kısmında peelingden kısa bir süre sonra bulantı ve kusma görülmüştür. Fenol işlem sonrası tape ile oklüziv maske kullanımlarından 1-2 saat sonra bulantı ve kusma görülmektedir.
• Nörolojik sistem bulguları; 1–2 g'dan az alındığında sıklıkla nörolojik semptom gelişmez. Nörolojik semptomlar; baş ağrısı, kulak çınlaması, durmada azalma, uyuşmalar, kaslarda zayıflık vb.
• Kalp ve dolaşım sistemi bulguları; kalp ritmi zayıflamakta ve düzensizleşmektedir. Medikal çalışmalar, eğer bir kişinin yüzüne hızlı bir sürede 3-4 g fenol uygulandığında kişide anormal kalp ritmi ortaya çıkabileceğini göstermiştir. Bu belirti peeling başladıktan sonra 15-20 dakika sonra ortaya çıkmakta ve sıklıkla bu hızla normale dönmektedir. Bu nedenle fenolün kalp üzerine toksik etkisi uygulanma süresi ile ilişkilidir. 30 dakikadan daha kısa sürede fenol uygulandığında %50 aritmi olmaktadır. 60 dakikadan daha uzun sürede uygulandığında ise aritmi gelişmemektedir. Kalpte aritmiden korunma amaçlı aşağıda tanımlanmış 7 step mutlaka uygulanmalıdır.

1. Peeling öncesi hastanın EKG ve karaciğer-böbrek fonksiyon panel kan tahlillerinin yapılması
2. Uygulamanın mutlaka 1 saatten uzun sürede yapılması
3. Uygulama sırasında monitör kullanılarak EKG ve pulse oksimetre kullanımı.
4. Hastanın genel sağlığı iyi olmalı
5. Hasta seçimi iyi olmalı
6. Hasta çok iyi hidrate olmalı. Damar yolundan SF yada linger laktat verilmeli.
7. Lidokain ile yüzde bölgesel anestezi yapılması. Bu koruyucu olmakta.