Hidradenitis suppurativa (HS); sıklıkla vücudun koltuk altı, kasık ve anogenital bölgeler gibi kıvrımlı alanlarında tekrarlayan nodüller, apseler, drenaj tünelleri (sinüs traktları) ve sonrasında gelişen ciddi skarlaşma (nedbe dokusu) ile karakterize, şekil bozukluğuna yol açabilen kronik ve ilerleyici bir inflamatuar hastalıktır. Klinik tabloda ağrıya ek olarak; kötü kokulu akıntı, yanma ve kaşıntı hissi lezyonlara eşlik edebilir. Hastalığın fiziksel belirtileri, hastaların yaşamında derin izler bırakmaktadır. HS'li bireyler; vücut damgalanması (stigma), iş verimliliğinde ve sosyal ilişkilerde azalma, anksiyete, depresyon ve intihar riskinde artış gibi ciddi ruh sağlığı ve yaşam kalitesi sorunlarıyla karşı karşıyadır. Ayrıca bu hastalar; diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalıklar, inflamatuar bağırsak hastalığı ve spondiloartrit gibi sistemik komorbiditeler açısından yüksek risk altındadır. Bu karmaşık tablo, klinikte hala yüksek oranda karşılanmamış bir tıbbi ihtiyaca işaret etmektedir.

HS yönetiminde tedavi protokolleri; hastalığın şiddetine ve yaygınlığına göre özelleştirilmiş medikal tedaviler, cerrahi müdahaleler, lazer tedavileri ve bu yöntemlerin kombinasyonlarından oluşmaktadır. Hastalığın karmaşık ve çok yönlü doğası nedeniyle, patogenezi doğrudan hedefleyen spesifik tedavilerin eksikliği, uzun süre boyunca hastalık yönetiminde önemli zorluklara yol açmıştır. Günümüzde bu boşluklar, son zamanlarda geliştirilen yeni nesil biyolojik ilaçlar ile telafi edilmeye çalışılmaktadır. Biyolojik ajanlar, konvansiyonel tedavilere yetersiz yanıt veren ve klinik şiddeti ilerleyen hastalar için öncelikli bir seçenek haline gelmiştir. Bu ajanlar, sundukları hızlı ve kalıcı tedavi sonuçları ile HS yönetim stratejilerinin ayrılmaz bir bileşeni konumundadır. Ancak, her biyolojik ilacın kendine özgü ve benzersiz bir güvenlik profili mevcuttur. Bu durum, tedavi kararlarının verilme sürecini tamamen bireyselleştirmekte; hastanın klinik tablosu, ek hastalıkları ve yaşam tarzına göre "hasta özelinde" bir yaklaşımı zorunlu kılmaktadır.

Hidradenitis Suppurativa (HS) hastalığının spesifik patogenezi büyük ölçüde bilinmemektedir. Mevcut kanıtlar; kıl foliküllerinin etkilendiğini, karmaşık immün disregülasyonu, genetik yatkınlığı, disbiyotik mikrobiyomu, hormonal düzensizlikleri ve sigara ile obezite gibi çevresel/yaşam tarzı faktörlerinin önemini işaret etmektedir. Hastalıkla ilgili son veriler; lezyon gelişiminde anormal inflamatuar süreçlerle tetiklenen foliküler tıkanmayı, hiperkeratozu ve ardından gelişen kronik inflamasyonu ortaya koymaktadır. Bu süreçlerde makrofajlar da dahil olmak üzere doğuştan gelen bağışıklık hücrelerinin, inflamatuar aktivasyon yoluyla tümör nekroz faktörü (TNF)-α, IL-12/23 ile interlökin (IL)-1α ve IL-1β izoformları gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini artırdığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, Th1 (T helper 1) ve Th17 hücrelerini içeren adaptif bağışıklık hücrelerinin infiltrasyonu; TNF-α ve IL-17 salgılayarak süreci şiddetlendirmekte ve HS'nin klinik şiddetine katkıda bulunmaktadır. HS gelişiminin diğer inflamatuar etkenleri arasında B hücreleri, immünoglobulin üreten plazma hücreleri, nötrofiller ve dendritik hücreler yer almaktadır. Bu karmaşık inflamatuar mikroçevre hakkındaki bilgilerimiz arttıkça, özellikle TNF-α ve IL-17'yi hedef alan yeni biyolojik tedaviler klinik kullanıma girmeye başlamıştır. Klinik literatürde son dönemde Secukinumab (IL-17A  inhibitörü) ve çift mekanizmalı Bimekizumab (hem IL-17A hem de IL-17F inhibitörü) faz çalışmalarını tamamlayarak HS tedavisinde onaylar almıştır. Biyolojik ilçaların ötesinde, HS'nin hücre içi sinyal yollarında JAK1 (Janus Kinaz 1) aktivasyonunun rolü artık net olarak biliniyor. Upadacitinib ve Povicitinib gibi JAK inhibitörleri HS tedavisinde onam beklemektedir. Güncel çalışmalar mikrobiyomun sadece HS için bir tetikleyici değil, kronikleşen ve epitelize olan tünel (sinüs kanalları) oluşumunu ve burada yerleşen biyofilmleri doğrudan beslediğini göstermektedir. Gelecekte çok heterojen bir hastalık olması nedeniyle, hangi hastada hangi sitokin yolağının (TNF mi, IL-17 mi yoksa IL-1 mi) baskın olduğunu gösteren biyobelirteç (biomarker) belirlenmesi ve tedavinin kişiselleştirilmesi gerektiği düşünülmektedir. 

HS'li hastaların tedavisi yeterli hasta eğitimi ve çok yönlü hasta desteğiyle birleştiren bir yaklaşım gerektirir. Hasta eğitimlerinde HS'nin yönetimine ilişkin hasta kılavuzları kullanılabilir. Yeni teşhis edilmiş bir HS hastada belirti ve semptomların, kilo ve sigara içme durumu gibi yaşam tarzı faktörlerinin kapsamlı bir incelemesi gereklidir. Sonrasında kilo kaybı ve sigara bırakma, tıbbi yönetimle birlikte herhangi bir tedavi planında ele alınmalıdır, çünkü bu yaşam tarzı değişiklikleri HS semptom şiddetinde iyileşmelerle birliktedir. Mümkünse, hastaya genetik danışmanlık ve/veya periferik kan mononükleer hücrelerinin yeni nesil dizilemesi kullanılarak genetik-moleküler değerlendirme sunulabilir.  HS ile ilişkili önemli psikososyal yük nedeniyle, hastalar ruh sağlığı açısından değerlendirilmeli ve psikolojik müdahale ve destek sağlanmalıdır. 

HS'nin tedavisibe ilişkin kılavuzlarda hastalığın klinik şiddeti ölçü alınmaktadır. HS hastalar için başlangıç ​​tedavisi genellikle oral tetrasiklinler, topikal %1 klindamisin veya %15 resorsinol, hormonal tedavi ve spironolakton ile başlar. Östrojen-progestin kombinasyonlu oral kontraseptiflerin ve spironolakton gibi antiandrojenlerin kadınlarda tercih edilirken finasteridin kullanımı erkeklerde düşünülebilir. Ek olarak, geniş spektrumlu sistemik antibiyotik tedavisi hastalık için kısa vadeli bir seçenek olarak kullanılabilir. İzotretinoin, HS'li hastalarda değişken sonuçlarla kullanılmış olsa da, daha yüksek etkinliği nedeniyle tercih edilen retinoid tedavisi asitretindir. Bu sistemik retinoidler, epidermal farklılaşma ve foliküllerin tıkanması üzerindeki olumlu etkisi nedeniyle, genellikle daha hafif hastalığı olan hastalar veya foliküler HS'li hastalar için yardımcı bir tedavi olarak en uygunudur. Ancak sistemik retinoidlerin HS alevlenmelerine neden olabileceği unutulmamalı ve tedavi düşük dozlarla başlanmalıdır. Prednizon gibi kortikosteroidlerin antiinflamatuar özellikleri, akut alevlenmeleri olan hastaların kısa süreli tedavisinde kurtarma terapisi olarak kullanılmıştır, ancak potansiyel yan etkiler dikkate alınarak uygulanmalıdır. Lezyon içi triamsinolon enjeksiyonunun, akut iltihaplı nodülleri olan hastalarda etkili bir lezyon bazlı prosedürel tedavi olduğu da bildirilmiştir. Biyolojik olmayan bu tedaviler genellikle yardımcı niteliktedir ve hastalıkta sınırlı bir kontrol sağlar. Bu nedenle hastalar, inflamatuar lezyonları hafifletmek, akut ağrıyı gidermek ve yara izini en aza indirmek için sıklıkla tıbbi yönetimle birlikte klasık cerrahi yada ablatif lazer işlemlerine başvurulur. Bu amaçla yapılan insizyon ve drenajlar, apseler için hızlı ağrı giderimi sağlar.  Deroofing prosedürü, izole tüneller ve çeşitli boyutlardaki lezyonlar için uygulanabilir. Hastalık bölge derisinin cerrahi olarak geniş çıkarılması daha invaziv bir tekniktir ve daha ileri evrede ve skarları olan hastalıklar için düşünülebilir. Cerrahi eksizyon semptomlarda ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlayabilir, ancak hastalar genellikle uzun iyileşme süreleriyle karşı karşıya kalırlar.  Burada tanımlanan tüm tedaviler değişken başarı göstermektedir. Son yıllarda genellikle biyolojik bir tedaviye başlamadan önce hastalar için köprü tedavisi olarak veya akut alevlenmeleri olan hastalar için kullanılırlar.

Biyolojik İlaçlar

İleri klinik evredeki HS hastalığında biyolojik ilaçlar tedavinin altın standartları olmaya başladı. Şimdilik ABD FDA kurumu tarafından onamlı 3 biyolojik ajanın HS tedavisinde kullanıldığını görmekteyiz. 

TNF İnhibitörleri

Adalimumab

TNF-α'nın monoklonal antikor inhibitörü olan adalimumab, HS tedavisi için ilk FDA onaylı biyolojik ilaçtır. HS için klinik değerlendirmersi Hurley II ve III hastlarında(3 den fazla nodülü ve/veya absesi olan hastalarda) kullanımı önerilmektedir. HS'li hastaların tedavisi için FDA onaylı dozlar haftada 40 mg veya iki haftada bir 80 mg'dır. En az 12 haftalık kullanımı sonrası klinik cevaplar alınabilmektedir. 

IL-17 İnhibitörleri

Secukinumab

IL-17A'yı seçici olarak inhibe eden tamamen insan kaynaklı monoklonal bir antikor olan Secukinumab, yakın zamanda HS hastalarının tedavisi için FDA onayı almıştır. HS'li hastaların tedavisi için FDA onaylı dozlar 4 haftada bir 300 mg olup, doz 2 haftada bir 300 mg olarakta kullanılabilmektedir. 

Bimekizumab

IL-17A ve IL-17F'yi seçici olarak inhibe eden monoklonal antikor inhibitörü Bimekizumab, yakın zamanda ABD FDA ve Avrupa Komisyonu tarafından HS hastalarının tedavisi için onay aldı.  HS'li hastaların tedavisi için onaylı dozlar 2-4 haftada bir 320 mg dır. 

Son zamanlarda TNF ve IL-17 inhibitörlerinin HS tedavi başarısına rağmen, faz 3 klinik çalışmalarında bu biyolojik tedavileri alan HS hastalarının yaklaşık yarısında anlamlı cevaplar alınmaktadır. Tedavi yanıtlarındaki bu tutarsızlıklar, hastalar arasında büyük ölçüde farklılıklar HS'nin karmaşık altta yatan patolojisiyle bağlantılı olabilir. 

IL-17 yolunun geleneksel monoklonal antikor inhibitörlerinin yanı sıra, IL-17 izoformlarının çeşitli antikor dışı biyolojik inhibitörleri, yeni HS tedavileri olarak klinik geliştirme aşamasındadır. IL-17A ve IL-17F'nin yeni bir nanobody inhibitörü olan sonelokimab'ın etkinliği ve güvenliği, şu anda araştırma altındadır. 

Janus kinaz (JAK) inhibitörleri

Janus kinaz (JAK) inhibitörleri, çeşitli otoimmün ve inflamatuar hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Çeşitli JAK inhibitörleri şu anda HS tedavileri için çalışılmakta ancak kullanımına dönük onamları henüz yok.

Povorcitinib, HS dahil olmak üzere çeşitli dermatolojik durumların tedavisi için araştırılan oral selektif bir JAK1 inhibitörüdür.  HS için güvenliğini ve etkinliğini araştırmak üzere bir Faz 3 çalışması yürütülmektedir. Bu ilaç halihazırda romatoid artrit, psoriatik artrit, atopik dermatit, ülseratif kolit, Crohn hastalığı, ankilozan spondilit ve aksiyal spondiloartrit hastalarının tedavisinde onaylanmıştır.

HS'de yeni inflamatuar yolları hedefleyen ve çalışmaları devam eden IL-36 reseptör inhibitörü spesolimab ve IL-1α/β inhibitörü lutikizumab yer almaktadır.

HS'de yeni tedavi hedefleri keşfetmeye yönelik son çabalar devam etmekte:

• HS'de yeni inflamatuar yolları hedefleyen ve çalışmaları devam eden IL-36 reseptör inhibitörü spesolimab ve IL-1α/β inhibitörü lutikizumab yer almaktadır.
• B hücrelerinin HS patofizyolojisinde önemli bir rol oynadığını vurgulamıştır. B hücresi sinyallenmesinde etkili olan Bruton tirozin kinaz inhibitörü remibrutinib bulunmaktadır. Dalak tirozin kinaz inhibitörü fostamatinib de küçük bir faz 2 çalışmasında klinik fayda ve tolere edilebilirlik göstermiştir. 
• HS lezyonlu deride nötrofiller ve B/plazma hücreleri arasındaki benzersiz ilişki, bu dokularda nötrofil kaynaklı B hücresi aktive edici faktör (BAFF) varlığı ile desteklenmiştir. HS tedavisinde bir BAFF inhibitörü olan monoklonal antikor ianalumab klinik olarak erken çalışmalarla geliştirilmeye devam etmektedir. 

Hidradenitis suppurativa (HS) tedavisi son yıllarda önemli ölçüde gelişti ve bu kronik ve genellikle yaşamı olumsuz etkileyen hastalığı yönetmek için daha geniş seçenekler mevcut. Topikal tedaviler, oral antibiyotikler, hormonal tedaviler ve cerrahi müdahale, çok yönlü HS yönetim araç setinin bir parçası olsa da, biyolojik tedaviler hastalara güvenli, hızlı ve kalıcı klinik fayda sağlayarak HS hastalığı yönetiminde merkezi bir rol oynamıştır. HS'nin karmaşık altta yatan patofizyolojisini ortaya çıkarmaya yönelik araştırmalar devam ettikçe, hastalığın hem fiziksel hem de psikolojik etkilerini ele alan ve hastaların yaşam kalitesini iyileştiren bireyselleştirilmiş bakım seçenekleri sunmak için yeni tedavilerin ortaya çıkması muhtemeldir.