Dermatolojik cerrahi prosedürler, estetik ve kozmetik girişimler, lazer, IPL ve radyofrekans gibi uygulamalar, her hasta için bireyselleştirilerek risk/fayda analizleri gerektirmektedir. Bu değerlendirme, özellikle gebelikte anne ve çocuk sağlığı açısından son derece önem kazanır.

Tüm vücudun gebeliğe hazırlanması sürecinde, kadında lekeler (melazma), cilt çatlakları (stria), artmış telenjiektazi-varisli damarlar, hirsutizm, selülit ve deri altı yağ dokusunda artışlar ile birlikte cilt değişiklikleri ve estetik problemler gelişmektedir. Günümüzde pek çok kadın sosyal ve mesleki kariyerlerine devam ederken hamile kalmakta, hamilelik öncesi rutin yaptırdığı estetik/kozmetik uygulamalara devam etmek istemekte ya da gebelik problemlerinden kaynaklanan sorunlar için estetik/dermatolojik işlemler talep etmektedir.

Anne-çocuk sağlığı açısından son derece özel bir dönem olan gebelikte, her türlü tıbbi ve estetik müdahalenin avantaj/dezavantajları çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.

Hamilelikte anne-çocuk sağlığı açısından dermatolojik ve estetik girişimlerin güvenliği üzerine bilimsel çalışmaların yapılması etik açıdan mümkün değildir. Yani, herhangi bir uygulamanın gebelikte kesin olarak güvenilir olduğundan bahsedemeyiz. Ancak, geriye dönük çalışmalardan, meta-analizlerden ve uzman görüş birliğinden bazı sonuçlar çıkarılabilir. Gebelikte zorunlu olunmadığı sürece herhangi bir uygulamanın yapılmaması, temel prensip olarak kabul edilmelidir.

Gebelikte Prosedürlerin Sınıflandırılması

Hamilelik sırasındaki kozmetik-estetik uygulamalar, dermatolojik ve cerrahi girişimlere ilişkin prosedürlerin gerekliliği ve güvenliği, üç kategoriye ayrılarak değerlendirilmektedir:

1. Acil Gereklilik: Acil prosedürler arasında deri hastalıklarının tanısı için biyopsi alınması, melanom şüphesi olan bir lezyonun tanısı için biyopsi alınması, agresif melanom dışı cilt kanserinin tedavi edilmesi veya kanama riski olan bir piyojenik granülomun alınması gibi acil durumlar örnek olarak verilebilir. Bu durumlarda, gebeliğin dönemine bakılmaksızın anne-çocuk sağlığı değerlendirilerek müdahale kararı verilebilir.

2. Acil Olmayan Gereklilik: Gerekli ancak gebeliğin daha az riskli dönemlerine ertelenebilen durumlar için kullanılır. Örneğin, agresif olmayan melanom dışı cilt kanserleri tanısının ve cerrahi müdahalesinin ikinci trimesterde (ikinci 3 aylık dönem) gerçekleştirilebilmek üzere ertelenmesi gibi.

3. Seçici Gereklilik: Bunlar gebelik sonrasına ertelenebilen prosedürlerdir. Estetik amaçlı cerrahi girişimler, kimyasal peelingler, botoks, dolgular ve diğer kozmetik prosedürler bu kategoriye girer.

Gebelikteki Fizyolojik Değişiklikler ve Riskler

Gebelik dönemini özel kılan sadece anne-bebek sağlığı değil, aynı zamanda gebelikteki fizyolojik ve hormonal değişikliklerin farklı prosedürlerin uygulama sonuçlarını değiştirmesidir.

• Dolaşımdaki kan hacmindeki artış.

• Hematokritin azalması.

• Kızarma artışı (eritemin uzama riski).

• Melanosit uyarımının artması (hiperpigmentasyon riski).

• Yara iyileşmesinin değişmesi (hipertrofik skar ve keloid oluşumuna eğilimin artması) bunlardan birkaçıdır.

Ayrıca, gebelik dönemine ait melazma, hipertrikoz ve strialar gibi estetik problemlerin %70'inde herhangi bir tedavi almadan doğumdan sonraki 1 yıl içinde azalma ve düzelme gösterebileceği unutulmamalıdır. Gebelikte fizyolojik bir immünosüpresyon (bağışıklık baskılanması) vardır; bu da bu dönemde daha yüksek bakteriyel ve viral enfeksiyon riski anlamına gelmektedir.

Gebelikte anne ve bebek için riskleri tanımlamak amacıyla kategoriler belirlenmiştir.

 

Gebelikte Lokal Anestezi

Dermatolojik ve estetik girişimlerde sıklıkla lokal anestezi gereklidir (topikal, enjeksiyon, blok ve tümesan anestezi). Yaygın olarak kullanılan enjekte edilebilir anestezikler; lidokain, prilokain, etidokain (Gebelik Kategorisi B), bupivakain ve mepivakain (Gebelik Kategorisi C)'dir.

Gebeliğin neden olduğu progesteron artışı, sinirlerin lokal anesteziklere karşı membran duyarlılığını arttırır; bu nedenle erken gebelik döneminde gerekli anestezik dozlarının daha az olması gerektiği unutulmamalıdır.

Hamilelik sırasında enjeksiyon yoluyla anestezi, acil gereklilik nedeniyle kullanılacak ise lidokain seçilmelidir. Bupivakain ve mepivakain gebelikte tercih edilmemelidir. (Mepivakain fetal bradikardi, erken doğum ve iki kat daha fazla konjenital anormallik insidansı ile ilişkilidir.)

Anneye yapılan lidokain %11-23 oranında fetüse geçmektedir. Annenin asidozik durumu, zayıf protein bağlanması olan lidokainin daha fazla fetüse geçmesine ve serbest ilaç maruziyetine neden olabilir. Fetusun karaciğeri lidokaini metabolize etme kapasitesine sahiptir ve her zaman toksisiteye neden olmayabilir. Ancak, lidokainin yenidoğanda nötrofil kemotaksisini, hücre bölünmesini ve sinir gelişimini inhibe etme konusunda teorik bir riskinin varlığı bilinmektedir.

Yanlışlıkla lidokain intraarteriyel uygulanırsa veya aşırı yüksek dozlar kullanıldığında toksisitesi ortaya çıkar (maksimum 300 mg olmak üzere >4,5 mg/kg). Lidokain toksisitesinin semptomları; baş dönmesi, taşikardi, ajitasyon, baş ağrıları, terleme... Bu semptomlar, kardiyak veya merkezi sinir sistemi toksisitesi şeklinde fetüste riski arttırmaktadır.

Lidokainin sistemik yayılımını azaltmak için adrenalin kullanılır. Bu, güvenlik profilini arttırsa da, yüksek dozda adrenalin riskler taşımaktadır. Adrenalin yanlışlıkla intraarteriyel enjekte edildiğinde uterusta arter spazmlarına yol açarak fetal tehlikeye ve erken doğumlara neden olabilir. (Dermatolojide kullanılan dozlar çok düşüktür ve 1:200.000'lik yüksek seyreltme bu riski ortadan kaldırmaktadır.)

Lidokain + adrenalin ile birlikte hamile ve emziren kadınlarda güvenli kullanımı belgelenmiştir ve acil gereklilik durumlarında anestezi sağlamak için en güvenli seçenek olarak kabul edilir.

Topikal Anestezikler

Topikal anestezik kremler estetik ve lazer prosedürlerinde sık kullanılmaktadır: EMLA krem (lidokain %2,5 + prilokain %2,5), EMLA anestezik diski (lidokain %2,5 + prilokain %2,5), ELA-Max topikal anestezik krem (lidokain %4 krem) ve Lidoderm (lidokain %5 yama), vb. Enjekte edilebilir formların aksine, topikal kremlerin gebelikte çok daha güvenli olduğu düşünülmektedir.

Bununla birlikte, bu tür topikal ajanlara karşı dikkatli olunması gerekmektedir. Prilokain, yüksek dozda fetüste methemoglobinemi riski taşır; bu nedenle lidokain-prilokain kremin miktarının ölçülü olarak kullanılması gerekir. Bu tür anestezikler göz çevresi (perioküler) ve mukozal yüzeylerde emilimleri daha yüksek olacağı için miktarlarına dikkat edilmeli ve oklüzyon (kapatıcı) uygulamalarından kaçınılmalıdır. Topikal anestezikler uygulama alanında tahrişe (iritasyona) neden olabilir.

Tetrakain, düşük tahriş riski nedeniyle normalde tercih edilen topikal anesteziktir. Ancak tetrakain ve benzokain gebelikte Kategori C'dedir ve fetal methemoglobinemi ile ilişkilidir.

Bu nedenle, gebelikte acil gereklilik durumlarında, topikal anestezi için lidokain/prilokain karışımı uygun dozlarda tercih edilen uygun bir seçimdir.

 

Gebelikte Dermatolojik Girişimsel Uygulamalar

Dermatolojide siğiller, akrokordonlar, seboreik keratoz, piyojenik granülomlar, hemanjiyomlar, keloidler ve nevüsler gibi iyi huylu tümöral yapılarda elektrokoter, radyofrekans, lazer, kriyoterapi, intralezyonel steroid vb. girişimsel yöntemler kullanılmaktadır. Bu girişimlerin gebelikte güvenilirliği ile ilgili mevcut veriler sınırlıdır. Acil gereklilikleri dışında tercih edilmemelidir.

Genel olarak bu dermatolojik prosedürler tercihen ikinci trimesterde veya doğum sonrası dönemde gerçekleştirilmelidir. Çünkü gebeliğin ilk 12 haftası fetüsün organogenezisi için kritiktir ve spontan düşük riskini artırır. Üçüncü trimesterdeki cerrahi müdahaleler ise erken doğuma zemin hazırlayabilir.

Girişimsel Yöntemler ve Güvenilirlikleri

• Elektrokoter ve Radyofrekans: Annede kullanıldığında elektrokoterin fetüse zararsız olduğu kabul edilir. Bununla birlikte, bu uygulamaların anne ve dolaylı olarak fetüs için mutajenik ve kanserojen olabilen riski, uygulama sırasında dokuların karbonize olması ve karbonize dumanın solunmasıdır. Maskelerin koruyuculukları düşük kabul edilir; bu nedenle uygulama ortamında duman tahliye cihazı (aspiratör) kullanılmalıdır.

• İntralezyonel Steroid Enjeksiyonları: Kortikosteroidler gebelikte Kategori C sınıfındadır ve yenidoğanlarda hipoadrenalizm riskinin yanı sıra yarık dudak ve damağa neden olduğu bildirilmiştir. Sıklıkla hipertrofik skarlarda, keloidlerde ve alopesi areatada kullanılmaktadır. Bu nedenle uygulama gebelik sonrasına ertelenmelidir.

• Lazerler: Mevcut sınırlı veriler çoğu lazerin gebelikte güvenli kullanımını önermektedir.

  • CO₂ Lazer: Hamile kadınlarda insan papilloma virüsü (HPV) genital kondilomu ve verrüköz karsinomunun tedavisinde iyi bir etkinliğe ve düşük komplikasyon oranına sahiptir. Doğrudan maruz kalma durumu olmadığı sürece annede uygulamalarda fetüs üzerinde herhangi bir zararlı etki bildirilmemiştir. Annenin bu lazer uygulamalarında, elektrokoter ve radyofrekans uygulamalarında olduğu gibi dumandan korunması gerekmektedir.

  • Er:YAG (Erbiyum) Lazer: Güvenli kabul edilebilir.

  • Nd:YAG Lazer: Sınırlı veriler, bu lazerin gebelikte dermatolojik endikasyonlarda güvenli kullanımını önermektedir.

  • Darbeli Boya Lazeri (PDL): Bu lazerle iyi bir güvenlik profili rapor edilmiştir.

  • Diğer Lazerler: Diğer ablatif olmayan lazerler ve IPL gibi yoğun ışık sistemleri için ikna edici tıbbi kanıtlar mevcut değildir.

  • Dövme Silme: Gebelik sonrasına ertelenmelidir.

Gebelikte Medikal Estetik Girişimler

Genel prensip, gebelikte tüm estetik işlemlerin doğum sonrasına ertelenmesi yönündedir. Estetik uygulamaların acil gerekliliği olmamakla birlikte, gebelik sırasında estetik kaygılar (özellikle sosyal medya, eğlence sektörü ya da gösteri dünyasından bir kadın için) oldukça sıkıntı verici olabilmektedir. Bu tür hastalar aksi yönde bilgi sahibi olmalarına rağmen, bu uygulamaları gebelik döneminde yaptırmak isteyebilirler. Ancak, öncelikle "zarar vermeme" ilkesinin hamilelik durumu için diğer durumlardan daha fazla geçerli olduğu unutulmamalıdır.

Kimyasal Peelingler

• Glikolik Asit: Yüzeysel bir peeling sağlamakta olup ihmal edilebilir dermal penetrasyon (deriye nüfuz etme) nedeniyle hamilelikte güvenli kabul edilir.

• Laktik Asit: İhmal edilebilir dermal penetrasyon olduğundan, herhangi bir fetal risk olmaksızın gebelikte kullanımı güvenli kabul edilir.

• Salisilik Asit: Gebelik Kategorisi C olarak sınıflandırılır. Bu nedenle, hamile bir hastada salisilik asit peeling kullanımı gebelik sonrasına ertelenmelidir.

• Jessner Peeling: Salisilik asit içeriği nedeniyle Jessner peeling gebelik sonrasına ertelenmelidir.

• Trikloroasetik Asit (TCA): Fetal büyüme geriliği ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle gebelikte kullanımı önerilmemektedir.

• Fenol: Gebelikte kesinlikle kullanılmamalıdır.

Lazer ve IPL Epilasyonlar

Epilasyonda elektroliz, lazer ve IPL sistemlerinde kullanılan enerji, derin dermisin ötesine geçmeyen ve fetüse herhangi bir zarar vermeyen seçici fototermoliz prensibi ile çalışmaktadır. Ancak, tatmin edici güvenlik verilerinin bulunmaması nedeniyle, bu epilasyon yöntemlerinden doğum sonrasına kadar kaçınılmalıdır. Gebe kadınlara diğer epilasyon yöntemleri önerilmektedir.

 

Cilt Çatlakları (Strialar)

Hamilelik sırasında strialar için Darbeli Boya Lazeri (PDL) gibi lazerler umut verici sonuçlarla kullanılmıştır; ancak, gebelikte kullanım güvenliği kanıt dayanağı olan çalışmalardan yoksundur. Cilt çatlak tedavilerinin doğum sonrası döneme kadar beklenmesi önerilir.

Gebelikte PRP (Platelet Açısından Zengin Plazma) Kullanımı

Gebelik sırasındaki hormonal değişimler, saç döngüsünün anajen fazının uzamasına neden olarak saçların daha dolgun ve sağlıklı görünmesine yol açar. Doğumla birlikte saçlarda büyük oranlarda telojen faza geçiş olur ve bu da saç dökülmesi ve incelmesi ile sonuçlanır. Ancak bu süreç kendiliğinden yaklaşık bir yıl içinde normale döner. Bu nedenle saç dökülmesi için PRP (Platelet Açısından Zengin Plazma) uygulaması yalnızca doğum sonrası faydalıdır. Saça ve yüz gibi alanlarda PRP uygulaması, anne ve fetüs için sepsis riskini de beraberinde getirdiği için hamilelikte tercih edilmemelidir.

Gebelikte Botulinum Toksin (Botoks) Kullanımı

Botulinum toksininin intramüsküler veya intradermal olarak doğru uygulanmasının önemli sistemik komplikasyonlara yol açmadığını ve toksin molekül boyutunun plasentayı geçmediğini biliyoruz. Estetik amaçlarla kullanılan dozlar (100 U'ya kadar), tehlikeli toksik dozlardan daha düşüktür. Ancak toksinin gebelikte kullanımını araştıran çalışmalar eksiktir ve toksinin anne sütü ile salgılanması da tam olarak bilinmemektedir. Botulinum toksini Kategori A olarak tanımlanmakla birlikte, gebelikte kullanımı tercih edilmemeli, gebelik sonrasına, hatta emzirme sonrasına ertelenmelidir.

Gebelikte Dolgu Uygulamaları

Dolgular günümüzde en sık kullanılan estetik uygulamalardır, özellikle de hyaluronik asitler. Hyaluronik asit biyouyumlu olmakla birlikte, gebelikte kullanımı ile ilgili bilgilerimiz yetersizdir. Dolguların büyük bir kısmında lidokain bulunmaktadır (maksimum dozajın çok altında olsa bile). Daha önce tartışıldığı gibi, gebelikteki riskleri dikkate alınması gerekir. Ayrıca gebelik dönemine özgü fizyolojik değişimler, dolgu uygulama alanında beklenenden daha fazla lokal inflamasyon, kanama kaynaklı ekimoz ve hiperpigmentasyon riskini arttırmaktadır. Bu nedenle bu tür uygulamalar gebelikte tercih edilmemeli, doğum sonrasına ertelenmelidir.

Skleroterapi Uygulamaları

Hamilelik sırasında gelişen varis ve telenjiektazilerin doğum sonrası 6-12 ay içinde kendiliğinden düzeldiği bilindiği için gebelik sonrasının beklenilmesi daha doğrudur. Ayrıca skleroterapide kullanılan sodyum tetradesil sülfat, polidokanol ve hipertonik salin için gebelikte güvenli bir prosedür olduğu ifade edilmekle birlikte, sklerozanların plasentayı geçebildiği ve gebelikte kesinlikle kontrendike olduğu düşünülmektedir.

Mikrodermabrazyonlar

Fiziksel olarak non-invaziv (girişimsel olmayan) bir işlem olduğundan, hamilelik sırasında uygulanması güvenli bir işlemdir.

Kriyoterapi

Hamilelik sırasında güvenli kabul edilir. Akrokordonların, anjiyomların, nevüslerin ve siğillerin çıkarılmasında kimyasal tedavilere göre kriyoterapi veya elektrokoter tercih edilir.

Yukarıda tanımlanan girişimler ve prosedürlerin uygulama öncesi antiseptikler ile hazırlanması, sonrasında ise antibiyotikler, ağrı kesiciler ve yara bakımı gerektirmektedir. Tüm bunların hamilelikte güvenli kullanımları diğer bir tartışma başlığını oluşturmaktadır.

Topikal Antiseptikler

• Alkol Preparatları ve Klorheksidin Glukonat İçeren Antiseptikler: Bunların gebelik ve fetüse yönelik herhangi bir riski yoktur; ancak genel olarak göz çevresinde kullanımlarından kaçınılmalıdır (gözde keratit ve kornea opaklığı riski).

• Povidon İyot: Mukoza zarlarından emilebildiğinden ve fetal hipotiroidizm ile ilişkili olduğundan gebelikte kullanımı kontrendikedir (kesinlikle önerilmez).

• Heksaklorofen: Gebelikte fetüste merkezi sinir sisteminde toksisitesi olduğu için kullanımından kaçınılmalıdır.

Sistemik Ağrı Kesiciler (Analjezikler)

• Asetaminofen (Parasetamol): Gebelikte kullanımı Kategori B olarak güvenli kabul edilmektedir. Plasentayı geçebilmesinden dolayı yine de sınırlı kullanımı önerilmektedir. Gebelikte uzun süreli veya yüksek doz kullanımına bağlı yenidoğanda hemolitik anemi ve/veya annede-fetüste böbrek toksisitesine yol açabildiği yönünde bildirimler bulunmaktadır.

• Opioidler: Kısa süreli kullanımının yoğun ağrı için güvenli olduğu düşünülmektedir. Daha yüksek dozlar yenidoğanda solunum depresyonu ile ilişkilendirilmiştir.

• İbuprofen ve Salisilatlar: Trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olduğu ve üçüncü trimesterde doğum sonu kanama riskini artırdığı bilinmektedir. Ayrıca doğumun başlamasında gecikmeye, plasentanın erken ayrılmasına ve/veya duktus arteriyozusun erken kapanmasına neden olabilirler. Salisilatların zaman zaman doğum kusurlarına ve fetal büyümede gecikmeye neden olduğu da bilinmektedir. Bu nedenle, ibuprofen ve salisilatların hamilelik sırasında kullanımı kontrendikedir.

Antibiyotikler

Aşağıda antibiyotiklerin güvenlik profilleri tanımlanmıştır.

 Gebelikte Dermatolojik Cerrahi Girişimler

Tümörlerin ve Malign Lezyonların Cerrahi Olarak Çıkarılması

Gebelikte sık görülebilen dermatolojik tümör ve malign lezyonlara örnek olarak nevüs, piyojenik granülom, dermatofibrom/dermatofibrosarkom, melanom, bazal hücreli karsinom (BCC) ve skuamöz hücreli karsinom (SCC) verilebilir. Hamilelik sırasında, malign lezyonlara yönelik cerrahi müdahale tedavileri en çok melanom, SCC ve BCC için gerçekleştirilmektedir.

Bu tür cerrahi müdahaleler lokal anestezi altında gebeliğin herhangi bir döneminde yapılabilir; ancak sıklıkla ikinci trimester tercih edilmektedir.

Gebelikteki Nevüsler ve Tümörler

Gebelikteki fizyolojik değişimler nevüslerin (benlerin) boyutunu ve/veya pigmentasyonunu artırabilir. Bu değişimler, bir dermatolog tarafından klinik muayene ve dermoskopik olarak değerlendirilmeli, şüpheli lezyonlarda hamilelik durumuna bakılmaksızın biyopsinin yapılması gerekmektedir. Bu zorunluluk, malign melanom tanısı riskinden kaynaklanmaktadır. Melanom, gebelikte teşhis edilen tüm malignitelerin %8'ini oluşturur ve kötü bir prognoza sahiptir. Gebelikte melanomun plasentaya metastazı oldukça nadir olmakla birlikte, bu durumda fetüse metastaz gösterebilir. Bu nedenle, anne ve fetüs açısından melanom şüphesi, tanısı ve tedavileri son derece önemlidir. Deride melanomun tedavisi öncelikle melanomun cerrahi olarak çıkarılması ile başlamaktadır.

Gebelikte sentinel lenf nodu biyopsisi tartışmalıdır. Fetüse yönelik risk açısından doğum sonrası döneme kadar ertelenmesi önerilmektedir.

Organogenez sırasında fetüste komplikasyonları önlemek için, birinci trimesterde gövde ve karın bölgesindeki Bazal Hücreli Karsinomlar (BCC) (eğer agresif klinik tabloları yok ise) cerrahi olarak alınmaları doğumdan sonrasına ertelenebilir.

Burunda agresif bir Skuamöz Hücreli Karsinom (SCC) için acil gereklilik gerekmektedir.

Damarsal Tümörler

Gebelikteki hormonal durumun damarsal yapılar üzerinde uyarıcı bir etki göstermesi nedeniyle piyojenik granülomlar, glomus tümörleri ve hemanjiyoendotelyomlar gelişmekte ya da eskiler büyümektedir. Piyojenik granülomlar gebelikte çok semptomatik ise koterizasyonla, Nd:YAG ve PDL gibi lazerler ile tedavi edilebilir.

Ertelenmesi Önerilen Seçici Girişimler

• Vitiligo Cerrahi Tedavileri: Hamilelik sırasındaki vitiligo seyri değişken ve öngörülemez olduğundan, vitiligo cerrahisi doğum sonrasına ertelenmelidir.

• Saç Ekimi: Kesinlikle doğum sonrasına ertelenmelidir.

• Liposuction ve Yağ Enjeksiyonları: Kesinlikle doğum sonrasına ertelenmelidir.

Dikiş Atma ve Sütür Çıkarma

Gebelerde yaranın geç iyileşmesinden dolayı, özellikle gövde ve karın bölgesinde dikişler mümkün ise kalıcı ya da uzun sürede emilebilir ipliklerden seçilmeli, mukavemeti yüksek iplik kullanılmalı ve bunu sağlayacak dikiş türleri atılmalıdır. Dikişler klinik gözleme göre alınmakla birlikte normalden 5-7 gün daha uzun süre sonra alınmalıdır. Ayrıca dikişlerin alınması aşamalı olarak yapılmalıdır.

Gebelikte fizyolojik değişimler nedeni ile aşağıdaki önlemler alınabilir