Alerjik temas ekzaması-Allergic contact dermatitis-ACD, çevresel bir yada daha fazla alerjene karşı aşırı duyarlanma gelişen erişkin ve çocuklarda temas alanında görülen ekzamalardır. Basit bir süreç olarak görülmekle birlikte alerjenin saptanması, uzak durulması ve tedavisi oldukça zordur. Kişinin günlük aktivitesi, iş hayatı ve akademik başarısını etkilemesi ile bireysel bir problem olmaktan çok toplum için sosyoekonomik bir problem haline gelmekte. Mesleki cilt hastalıkları arasında günümüzde hızla artmakta( her 1000 çalışanda görüme sıklığı 0.5-1.9 olarak tanımlanmakta).  

Tüm cilt hastalıklarının % 4-7 si temas egzamalarını oluşturmakta. ACD tüm yaş dönemlerinde görülmekle birlikte çocuklarda atopik dermatitisten sonra ikinci sırada yer alırken yaş ilerledikçe sıklığı artmakta. Bunda alerjen ile temas sıklığının artması ve alerjenin birikimi rol oynamakta.

Çevresel kaynaklı alerjen(antijen) duyarlı kişilerin vücütları ile ilk karşılaştıklarında deriden geçerek derideki proteinler ile kovelent bağlar oluşturmakta. Temas egzamasında rol oyanayan alerjenlerin elektrofilik yapıda ve deride lizin, sistein ve histidin gibi hücre proteinlerine bağlanan haptenler olduklarını biliyoruz.  Bazen elektrofilik özellik için okiside olmaları(pre hapten) yada metabolize olmaları gerekmekte(pro-hapten). Bu alerjen antijen sunan hücreler tarafından lenfatik dolaşım ile en yakın lenf nodlarına ulaşmakta. Lenf nodlarında  haptenize antijen-peptid kompleks, Major Histocompatibility Complex (MHC) ve T hücre reseptörleri ile ilişkilenerek T lenfositlere sunulmakta. Böylece savunma sistemde bu alerjene spesifik T lenfositlerin oluşmasını sağlamakta. Bu döneme "birinci faz dönemi, duyarlanma faz dönemi" olarak tanımlanır. Aynı alerjen ile deri tekrar karşılaştığında ise önceden oluşmuş spesifik T lenfositler deriye göç ederek deride inflamasyona-yangıya neden olmakta. Bu döneme "ikinci faz dönemi" denilmekte. Th1 ve Th17 lenfositler deride IL‐1, IL‐2, tumor necrosis factor‐α (TNF‐α), α‐interferon, IL‐6, IL‐8, IL‐12, IL‐17 ve IL‐23  gibi sitokinlerin yapımını sağlayarak yangıda rol oyanamakta. Bu dönemde deride ekzmaya ait eritem-kızarıklık, kaşıntı, ödem ve küçük su toplamaları-veziküller gelişmekte. Bu reaksiyonların gelişmesinde Friedmann'ın prensibi önemlidir. Bu prensibe göre bu duyarlanmanın gelişmesinde en önemli faktör, cilt birim alanı başına alerjen dozudur.  Örneğin sadece 2 saniye boyunda küçük bir bölgesine parfüm sıkan birisinde derinin duyarlı hale gelme olasılığı 2 saniye aynı miktarda  tüm gövdesine parfüm sıkan kişiden daha fazladır.  

Çocukluk döneminde immün sistemin tam gelişmemiş olması ve çevresel alerjen temasının az olması nedeni ile erişkinlere göre daha az görüleceği düşünülmüştür. Ancak yeni doğanda ve çocukluk döneminde ACD erişkinler kadar yaygın görülmekte. Ancak yaş ile birlikte görülme sıklığıda artmaktadır. ACD her 5 çocuktan birisinde görülmekte. Çocukluk döneminde kız çocuklarında cinsiyet ve davranış farklılıklarından kaynaklanan nedenler ile daha fazla görülmekte. Örneğin nikel temas ekzamları daha fazla görülür. Bunun erken yaşlarda kulakların delinmesi ve küpe kullanımının rol oynadığını biliyoruz.

ACD de klinik olarak belirtiler; erken dönem ve geç dönem belirtileri olarak farklılık göstermekte.

Erken dönemde kaşıntılı, eritemli, küçük deriden kabarık papüller yada plaklar, deride ödem ve sulatılı lezyonlar-veziküller görülmekte. Bu dönemde alerjen ile temas bir kez gerçekleşmiş ise tüm lezyonlar birbirlerine benzerdir.  

Geç-kronik dönemde ise deride kabalaşma-likenifikasyon, çatlaklar ve deri renginde koyulaşma-hiperpigmentasyon görülmekte. 

 

ACD klinik belirtiler deri üzerinde alerjenin temas alnında ancak keskin sınırlı olmayacak şekilde ortaya çıkmakta. Klinik belirtiler temas alanı dışına, hafif çevreye doğru dağılmakta. 

ACD bazen tüm vücutta genel bir reaksiyon gelişebilmekte. Bu alerjenle çok yüksek miktarda maruz kalınması ile gelişmekte. 

ACD' nin klinik olarak vücutta yerleşim alanı, alerjen maddenin sık temas alanıdır. Bu nedenle erişkinlerde ACD vücudun alerjenler ile en sık temas alanları olan yüz, boyun, kol ve bacaklarda görülmekte. Çocuklarda ayaklar ve dudaklarda, yeni doğanlarda ise sık yerleşim alanı bez bölgesidir(AD yeni doğanda bez bölgesinde çok nadir görülmekte). Ancak ACD vücudun herhangi bir alanında ve atipik klinik formları(purpurik, püstüller gibi) görülebilmektedir.

Derinin stratum corneum daha ince olduğu göz kapkaları ve genital alanda daha sık ortaya çıkmakta. 

ACD de yaş dönemlerinde alerjenler değişitiği için hastanın klinik öyküsünde sorgulama son derece önemlidir.

Bebekler ve küçük çocuklarda örnek sorular;

• Alt bakımında ne tür bezler, ıslak mendiller ve pudralar kullanılıyor? 
• Yakın zamanda tuvalet eğitimine başlandı mı ?
• Çocuğun bakımında  başka kimler var ? (örneğin, gündüz bakımı kreşleri, büyükanne ve büyükbabalar, bebek bakıcıları gibi)
• Çocuk bakımını yapan kişiler mücevher veya parfüm kullanıyor mu? 

Okul dönemi çocuklarında örnek sorular;

• Çocuklar hangi el sanatlarıyla ve oyuncaklarla oynuyor?
• Çocuk evde ve okulda hangi sporları yapıyor?
• Kil, oyun hamuru veya çamur ile oynuyor mu?
• Okul sonrası faaliyetlere katılır mı ?
• Klinik çikayetlerin okul yılı ve tatiller ile ilişkisi var mı ?
• Herhangi bir müzik enstrüman çalıyor mu? 

Erişkinlerde örnek sorular;

• Kozmetik(oje, saç boyası, kapatıcı vb) kullanılıyor mu?
• Spor, hobi diğer aktviteleri var mı ?
• Mesleği ne ve mesleki kimyasal temas sıklığı nedir ?
• Temizik ve deterjanlar ile temas sıklığı nedir?
• Takı ve giysi aksesuar kullanımı var mı ?

Özellikle çocuklarda alerjen madde teması çok detaylı sorgulanmalıdır. Kişisel bakım ürünler, şampuan, sabun, losyon, deterjab yada ilaç topikal ilaç kullanımı gibi. Giysiler, yakkkabılar, spor ve ahobi aktiviteleri, evcil hayvan teması, okul sonrası aktiviteler, takı kulanım alışkanlığı gibi. Bazen beslenme sırasında sistemik alınan alerjen( besin boyalarından kırmızı renkte olan karmin, yulaf ezmesi ve kakaoda bulunan nikel, ketçapta bulunan Peru balsamı gibi) sorgulanabilir. Okul yada evde oyunlar ve oyuncaklar sorgulanmalı. Çocuk ile temasta bulunan erişkinlerin saç boyaları, parfüm, tırnak ojeleri, kınalar gibi. Spor aktiviteleri var ise temas ettiği ekipmanlar sorgulanmalı.

Çocukluk döneminde sık görülen "atopik dermatitis" kliniği ile çok karışabileceği için tanıda zorluklar yaşanabilmekte. Ancak ACD tanısı konulan çocukların üçte birinden fazlasında eşzamanlı AD olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca AD tedavisinde kullanılan topikal ilaçlar ve nemlendiricilerin içeriklerinin ACD neden olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedene AD tedavisi sırasında klinik alevlenmelerde ACD akla getirilmelidir. Örneğin tedavide kullanılan topikallerde bulunan maddeler; kokamidopropil betain, lanolin, tixocortol-21-pivalat ve partenolid sık ACD nedenleri arasında yer almakta. Bu nedenle, tedaviye dirençli ve kliniği kötüleşen AD olgularda ACD den şüphenilmelidir. ACD de deri bariyer fonksiyonu fillagrin mutasyonu nedeni ile bozulduğu için alerjen duyarlılığı nrmalden daha fazladır. Bu nedenle AD de ACD gelişim risk daha fazladır.

ACD ayrıcı tanıda iritan temas ekzaması-irritant contact dermatitis-ICD unutulmamalıdır. ICD de ACD olduğu gibi immunolojik bir süreç yok tamamen iritan kimyasal maddenin deride neden olduğu hasar ile ortaya çıkmaktadır. ICD klinik yerleşim alnları ACD çok benzer; yüz ve eller gibi. Tükrük kaynaklı perioral dermatitis, idrar ve gaita kaynaklı diaper dermatitis, uygun olmayan sabun ve temzileme ürünleri kaynaklı el ekzamları gibi.

ACD de alerjenin deriye ulaşma kaynağı;

• Ototransfer ile; kişinin kendisi tarafından derisine alerjen temas ettirilmekte, tırnakları ojeli olan kişinin bu alerjeni boyun ve göz kapaklarına taşıması örneğinde olduğu gibi. 
• Heterotransfer  ile; başka biri tarafından alerjen kişinin derisine temas ettirilmekte, tırnakları ojeli olan kişinin başka birisinin cildine bu alerjeni taşıması örneğinde olduğu gibi. 
• Hava yolu-Airborne ile; alerjenin hava yolu ile gelerek deriye temas etmesi(kimyasal tozlar, buharlar, gazlar yada polenler gibi)
• Fotoalerjen; alerjen ve UV(güneş ve görünür ışık kaynakları) birlikte ACD neden olduğu durumlar. Lezyonların dağlımı giyilerin açıkta kalan alanları ile sınırlıdır.  

ACD de ilk doğru yaklaşım alerjenin bulunması bunun için patch testleri(deri yama testleri) yapılmalıdır. Bu testler saptanan en sık alerjenler;

• Metaller
  • Nikel; Tüm dünyada en sık görülen ACD nedeni nikeldir. Nikel takılarda, piercinglerde, oyuncaklarda, oyun onsüllerinde, kemerlerde, giysilerin aksesuarlarında ve yiyeceklerde bulunmakta. Nikel metaline karşı duyarlanma vücuda temas eden yada alınan nikel oranına bağlıdır(haftalık nikel deri temasının 0.5 mcg az olması istenmekte).
  • Kobalt; nikelde sonra metal yapıların içerisinde en fazla ACD yapan neden olarak yer almakta. Takılar, kemerler ve fermuarlar gibi. Kobalt ayrıca mavi-yeşil renkli pastel boyalar ve killerde bulunmakta. Ayrıca saç boyalarında, vitaminlerde, yiyeceklerde, deodoratlarda ve deri ürnlerinde bulunmakta. 
• Topikal antibiyotikler
  • basitrasin
  • neomisin
• Kokular; kokular çevremizde en yaygın bulunan alerjenlerdir. Binlerde koku kimyasalı tanımlanmıştır. Bunlar içerisinde en sık tanımlananı ve kokularda sıklıkla bulunan ve El Salvador Myroxylon balsamum ağacından elde edilen peru balsamı-BoP dır. BoP kokular dışında narenciye ve domateste bulunmakta. Bu nedenle BoP duyarlılığında bunlardan elde edilen ketçap ve mevya sularında bile dikkatli olunmalıdır. Diğer kokular ile deri yama testi yapılabilmesi için bunlar karışım olara hazırlanmıştır. Fragnence mix I;FM-I 8 koku kimyasalı, FM-II 6 koku kimyasalı gibi. 
• Koruyucu katkı maddeleri; bunlar ürünlerin stabilitesini, uzun raf ömürlerimi sağlamakta ve kozmetik ve kişisel bakım ürünleri, oyuncaklar, tutkal ile ev temizliği ürünleri içeriğinde yer almakta.
  • formaldehid; kouryucular içeriinde belkide en fazla kullanılandır. Çocuk bezlerinde yer almakla birlikte sıklıkla ün içeriğinde listenmemekte. 
  • DMDM
  • hydantoin
  • bronopol
  • diazolidinyl ure
  • imidazolindinyl ure
  • Quarternium-15
  • metilisotioazolin-MI; boya ve yapışkanlarda var. 
  • metilklorisotioazolin-MCI/MI; sıklıkla 3:1 oranında mikst edilmekte. 
• Emolyentler ve sülfaktanlar; kozmetik ve kişisel bakım ürünleri, temizlik ürünleri ve paketlenmiş yiyeceklerde yer almakta.
  • lanolin; koyun yünleriden elde edilen bir yağ(Amerchol L-101 olarakta bilinmekte). 
  • propilen glikol-PG; kişisel bakım ürünleri ve nemlnedricilerde en sık kullanılan emolyent. Topikal ilçlar içerisindede yer almakta(kortizonlu kremlerde vb). Ayrıca yiyeceklerin katılaşması ve haplar elde edilmesinde (antihistamin tabletlerde bile) PG kullanılmakta. 
  • kokamidopropil betain-CAPB; hindistan cevizinden elde edilen bir sülfaktan. Doğal bir ürün olarak, hipoallerjen hatta güvenilir bir ürün tanımlanır. Kişisel bakım rünleri, şampuan hatta diş macunlarında bulunmakta. 
  • Glukozidler; bitkisel kaynaklı sülfaktanlardır. Doğal bir ürün olarak, hipoallerjen hatta güvenilir bir ürün tanımlanır ancak çocuklarda CAPB kadar ACD nedenidir. 
• Yeni alerjenler;
  • Asetofenon azin; ayakkabıların parlatılması için kullanılan ürünlerde kullanılan bir ürün. Ayak bileklerindeki ACD den sorumlu. 
  • isoborynl acrylate (IBOA); insülin pompaları ve glukoz sensörlerinde kullanılan bir yapıştırıcı. So yıllarda diyabetli çocuklarda ACD nedenleri arasında yer almakta.
  • Linalool ve limonene nin hidroperoksidler son yıllarda çocuklarda en sık ACD yapan okular arasında yer almakta. Ancak deri yama tesetlerinde yer almamakta.

ACD de deri yama testeleri yapılmakta. Bu testelerin yapılması gereken durumlar;

• ACD klinik belirtileri
• Atipik vücut alanlarında ekzamların varlığı; yüz, göz kapakları, genital alan gibi
• tedavilere rağmen son 2 ayda klinğin düzelmediği ve artığı ekzamalarda
• geç yaşta başlayan AD kliniğinde

ACD de deri ama testeleri için bir standart olmala birlikte Amerika'da 2018 yılında bu testler için bir standart getirilmiştir. Ancak ülkemzde bu amaçla bir standat maalesef yoktur. Yurt dışında getirilen bu etsteleri kullanmak zorunda kalmaktayız.

ACD de yama testi prosedürü

ACD şüphes olan hastanın klinik muayensi sonrası yama testi için sıklıkla sırt bölgesine test yapılır. uygulama sonrası en iyi sonuçlar için sırtlarını ıslatmamaları tavsiye edilir ve bu nedenle, duş almaktan ve terlemeye neden olabilecek yorucu fiziksel egzersiz yapmaktan vazgeçilmesi istenir. Sırtın kaşınması ve sürtünmesi yamaların yer değiştirmesine yol açabileceğinden bu konuda hastave hasta yakınları uyarılır. 

Yama testlerin yapılma yöntemleri; 

• Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous (TRUE) test (Smart Practice, Phoenix, AZ) hazır yamalar ile. 
• Alerjenlerin petralatum içerisinde yada damlaıklar içerindeki sulu seyretiklerinin Finn Chamber içerisine konularak hipoalllerjen bantlar ile sırta uygulanması
• kişisel şüpheli materyal ile yama testi; nemlendirici, güneşten koruyucu gibi ürünler direlt deri üzerine uygulanarak yada finn Chamber içerisine konularak testi yapılabilir. Giysiler, saat kordonlarıi spor malzemeleri, ayakkabı gibi kişisel ürünlerden küçük parçalar alınarak su-serum fizyolojik ile ıslatılarak diret deri üzerine konularak test uygulanır. Şampuan, sabun yada diğer temizleyiciler ise dlüe edilerek/dilüe edilmeden test için kullanılır. İçeriği bilinmeyen hiçbir kimyasal(böcek ilaçları gibi) kesinlile teste edilmemelidir.

Yama testlerin stadart kullanılan alerjenler; Nickel sulfate, Quarternium-15, Neomycin, Balsam of Peru, Fragrance mix I, Methylchloroisothiazolinone/methylisothiazolinone, Bacitracin, Propylene glycol, Methylisothiazolinone, Fragrance mix II, Cocamidopropyl, betaine, Cobalt chloride, Formaldehyde, Propolis, Tixcortol-21 pivalate, Hydrocortisone-17-butyrate, Diazolidinyl urea, 1,3-dimethylol-5,5-dimethylhydantoin, Budesonide, Carba mix, Imidazolidinyl urea, lanolin-Amerchol L101, Compositae mix, Cinnamic aldehyde, Paraben mix, Thiuram mix, Bronopol ,Sesquiterpene lacton,e Colophony, p-tert-Butylphenol formaldehyde resin, Clobetasol-17-propionate, Decyl glucoside, Iodopropynyl butylcarbamate, Benzophenone-3, Amidoamine, Tea tree oil, Carmine Dimethylaminopropylamine

Kişisel yama testlerinde kullanılan alerjenler ise

• Kokular; Koku mix I ve II,  Balsam of Peru, Cinnamic aldehyde
• Koruyucular; Methylchloroisothiazolinone/methylisothiazolinone MCI/MI, Methylisothiazolinone MI, Formaldehyde,  Quarternium-15,  Iodopropynyl butylcarbamate,  Methyldibromoglutaronitrile/phenoxyethanol, Diazolidinyl urea
• Antimikrobiyaller; Neomycin sulfate, Bacitracin, Bronoprol
• Emolyentler; yün alkolleri, Propylene glycol, Amerchol-L101-lanolin
• Sülfaktanlar; Decyl glucoside, Sorbitan sesquioleate
• Kortikosteroid; Tixocortol-21-pivalate
• Saç boyası ve kına;  p-Phenylenediamine 

Test sonuçlarının yorumlanması

Test alanıda deri reaksiyonları test yamaları çıkarıldıktan sonra 24. ve 48. saatlerde değerlendirilmekte. 

8 yaşın altında 24 saat sonra daha büyüklerde 48 saat sonra yamalar çıkarılır. Yama alanlarındaki reaksiyonlar gözlenir, fotoğraflanır ve kayıt altına alınır. 96 saat, 1. ve 3. haftada gerekir ise tekrar bu alanlar değerlendirilebilir( neomisin, kortikosteroid, metaller ve koruyucularda bu geç okulmalar gerekebilmektedir). Ancak son çalışmalar çocuklarda en sık ACD nedeni olan koku ve koruyucuların 48 sonrasında deri yüzeyinde kalmayacakları bu nedenle bu alerjenlerin gözden kaçırabileceğini öne sürmektedir.  

İlk 24 saatde deri reaksiyonları son okumada artmış ise bu reaksiyon pozitif olarak değerlendirilir. Azalmış ise bu iritan temas egzaması anlamına gelmektedir. Pozitif yama testi alanda kızarıklık-eritem, papüller, veziküler hatta büller oluşması anlamına gelmektedir.

Test öncesi, sırasında ve sonrasında dikkat edilmesi gerekenler

Teste sırasında gelişen iritasyonlar sıklıkla yanlış pozitif yama test sonucu olarak değerlendirilebilir. Çocuklarda ve genç yaşlarda deride st. corneum hızla döküldüğü ve kan dolaşımı daha yüksek olduğu için deride iritasyon buna bağlı reaksiyon olması gerektiğinden fazla görünebilir(özellikle metaller, koruyucular,  CAPB ve kokularda). Bu nedenle yama tste süresi 24 saat kadar ısa sürelerde olmalıdır. İritasyon ve buna bağlı yanlış pozitif sonuçları azalmak için alerjenin konsantrasyonu düşük tutulabilir. Ancak bu yanlış negatif sonuçlara neden olabilmektedir(metal laerjenlerde). Bu nedenle 6 yaşın üzerinde erişkin konsantrasyonları kullanılması önerilmektedir.

Sırtında aktif egzaması olan çocuklarda yama testi yapılmamalıdır. Yanlış pozitif test sonuçları, sırtta şikayetlerde aniden alevlenme gibi durumlar olabilmektedir.

yanlış negatif sonuçların olmaması için sırt alanına yada vücudun başka bir alanına testten 3-7 gün öncesinde topikal kortkosteroid kullanımına ara verilmelidir. 

Ayrıca sırt derisinde bronzlaşma yama testi sonuçlarını negatif yanlış test sonuçları ile etkileyebileceği için altı hafta beklemelidir(UV maruz kalınması deride immün sitem cevabını baskıladığı için).

Sistemik bağışıklık baskılayıcı ilaçlar yanlış negatif yama testlerin neden olabilmektedir. örneğin günde 20 m ve üzerinde prednizon kullanımı yama testinin sonuçlarını baskılamakta. Mümkünse şlaçların yarılanma ömürlerine bağlı olarak yama testinden önce sistemik ajanlar azaltılmalı veya kesilmelidir. 

ACD de yama testleri dışında kullanılabilecek deri testleri

Allerjenin deriye açık uygulama testi

Şüpheli bir ürünün 2.5 cm'lik vücut deri yüzey alanına(güneş görmemiş ve görmeyecek bir alan; kol alt-süt kısmı yada kalça gibi) iki haftaya kadar günde iki kez sürülmesi.  Sabun gibi durulanan ürünler uygulanması ve yıkanması. İçeriği bilinmeyen kimyasallar cilt üzerinde hiçbir yöntemle asla test edilmemelidir. Bu testler yama testlerinin zayıf veya şüpheli yanlış negatif yama testini doğrulayabilir. Yada ACD li hastada yeni bir ürünün kullanımının güvenli olup olmadığını belirlenmesinde kullanılabilir. 

ACD Tedavisi

Alerjenin bulunması, bundan kaçınma, bunu içermeyen daha güvenli ürünlerin seçilmesi ilk adım olmalıdır. Bunu sağlayan çoğu hastanın ekzamalarında % 90 iyileşme görülürken hastalık minimal şikayelet ile seyretmekte-remisyon. Çocukların ve ailelerin eğitimi ve bilgilendirilmesi son derece önemlidir.

Çocuklarda alerjenden kaçınmak zor iken yerine daha güvenilir bir ürün bulunması daha zor olabilir. Bunda ürünlerin üzerindeki yanıltıcı bilgiler; "doğal, natural, çocuk ve bebeler için,hipoalerjen, dermatolojik testlerden geçmiş, hassas ciltler için" olması. Güvenilir ürün için internette veritabanı sorgulamları yapılabilir(acdscamp.org, skinsafeproducts.com gibi). 

Erişkinlerde koruyucu giysiler, eldiven yada maske kullanımı, derinin bariyer kremler ile korunması oldukça önemlidir. 

Ekzamanın alevlenme dönemlerinde soğuk kompres, topikal kortikosteroidler, kalsinörin inhibitörleri,  fototerapi, sistemik immünsüpresanlar ve retinoidler kullanılmaktadır.