Derinin greft uygulamaları; yanıklar, kapanmayan yaralar ve vitiligo gibi  bazı deri hastalıkları başta olmak üzere sık kullanılan ve vazgeçilmez uygulamalar arasında yer almakta.

Deri greftlerinin klinik kullanım alanları artmakla birlikte günümüzde en kullanım alanlarını aşağıdaki gibi özetleyebiliriz. 

• travma yada cerrahi sonrası gelişen geniş kapanmayan deri yaralarında,
• derin deri yanıklarında
• venöz yetmezliklerde olduğu gibi damarsal beslenme sorunlarına bağlı iyileşmeyen yaralarda

• aplasia cutis gibi doğumsal deri defektlerinde
• epidermolizis bullosa gibi genetik geçişli deri hastalıklarında
• Doğumsal dev benlerin cerrahi tedavisinde

• saç, kaş ve kirpik ekimleri; günümüzde bu ekimlerinde kulanılan FUE aslında tam kalınlıkta kullanılan deri greftleridir.
• vitiligo ve lökoderma gibi pigment kayıplarında

• tırnak matrix ve trınak yatak kayıplarında
• Yüz yada vücutta gelişen atrofik skarlarda;akne sonrası gelişen atrofik skarlarda, ameliyat yada jilet sonrası gelişen çizgisel atrofik skarlarda

Bu yazımızda deri greftleri anlatılmaya çalışılacak.

İlk olarak bazı tanımlamaları açıklayalım;

Herhangi bir vücut anatomik alanından alınarak(serbest, damarsal ve sinir desteği olmaksızın) başka bir anatomik alana transfer edilen deri parçasına "deri grefti" denilmekte. Greftleme işlemi aynı kişide yapılıyor ise buna otogreft, ikizler gibi aynı genetik yapıdaki kişiler arasında yapılıyor ise isogreft, genetik olarak birbirinden farklı iki insan arasında yapılıyor ise allogreft(homogreft), hayvandan insana yapılıyor ise xenogreft olarak tanımlanmakta.  

Deri greftlerinin alınma yöntemleri arasında teknik farklıklar olmakla birlikte greftler, histolojik kalınlıklarına göre temelde 3 e ayırmakta;  

• Tam kalınlıkta deri greftleri(full thickness skin greft); dermis ve epidermisi içermekte
• Kısmı kalınlıkta deri greftleri(Split thickness skin greft); epidermisin ve dermisin bir kısmını içermekte.
• Kompozit greftler; tam kalınlıkta deri ile birlikte deri altı yağ, kıkırdak ve kıllar gibi dokularıda içeren greftlerdir. Burun doku kayıplarına kulaktan alınan(tam kalınlıkta deri + kıkırdak içeren) greftler, kaş ve kirpik doku kayıplarında saçlı deriden alınan(tam kalınlıkta deri + saç fğllikülleri + deri altı yağ dokusu içeren) greftler kompozit greftlere örneklerdir.   

Deri greftlerinin alınma yöntemleri ve kullanım amaçları farklı olduğu gibi farklı avantaj ve dezavantajlarıda bulunmaktadır.

Kısmı kalınlıkta deri greftlerinde;

• alınma teknikleri ve greftin alındığı alanda iyileşme daha kolaydır.
• geniş alanlarda deri grefleri için kullanılırlar
• greftin aktarıldığı eklem, kemik ve tendon gibi anatomik alanlarda greftin kontraksiyonu(büzülerek yüzey alanın azalması) daha fazladır.
• greftlerde kıl, sebase ve ter bezlerinde fonksiyon kayıpları ve greftlerde duyu hissi kayıpları olabilmekte. 
• greftleme sonrası estetik sonuçları daha zayıftır. 

Tam kalınlıka deri greftlerinde ise;

• alınma teknikleri daha kompleksdir ve greftin alındığı alanda derinin iyileme süreci daha problemlidir.
• küçük alanlardaki deri greftleri için kullanılır. 
• greftin aktarıldığı anatomik alanlarda greftin kontraksiyon gelişme riski daha azdır
• greftlerde kıl, sebase ve ter bezlerinin fonksiyonları korunmakta ve grfetlerde duyu hissi kayıpları daha az olmakta.
• greftleme sonrası estetik sonuçlar daha kabul edilebilirdir.   

Kompozit deri grefterinde ise; 

• Kompozit greftler sınırlı ve zor klinik durumlara çözüm için kullanılırlar. Greftlerin beslenmesi zor olduğu için boyutları sınırlıdır. Örneğin kaş için saçlı deriden alınan şerit kompozit greftklerin genişliği 0,5 cm'yi geçmemelidir.

Deri greftlemesinde tanımlama olarak greftlerin alındığı anatomik alan Donor Alan,  transfer edileceği anatomik alan Recipient Alan olarak tanımlanır.  

Deri greftleri klinik olarak kullanım amaçlarına ve alınma tekniğine göre doku bazlı ve hücre bazlı deri gerftleri olarak sınıflandırılarak  

1.1 Doku Bazlı Deri Greftleri

Bunlar farklı teknikler ile donor alandan alınan faklı kalınlıklarda deri dokusunun hazırlanmış recipient alana transfer edilmesidir.  Doku bazlı deri greftleride donor alandan alınan dokuya göre; epidermis-dermis ve sadece epidermis doku bazlı deri greftleri olarak ayrılmakta.

1.1.1 Epidermis-Dermis Doku Bazlı Deri Greftleri

1.1.1.1 Tam Kalınlıkta Deri Greftleri-FTSG

Donor alandan alınan tam kalınlıkta derinin (epidermis + dermis + deri ekleri + sinir sonlanmaları) recipient alana transferidir. Ancak deri greftlerinin bu kalınlıklığına rağmen deri altı yağ dokusu yerleşimli ter bezleri ve Vater-Pacini korpüskülleri bu transfere dahil olamamakta. 

FTSG recipient alanda doku derin hasarı fazla ise tercih edilmekte. Bu hasar travma yada yapılması zorunlu bir kanser cerrahisine bağlı olabilmekte(deri kanserlerinin cerrrahsisindeki gibi, özellikle de burun, kulak, göz kapakları, yüz ve el sırtında). 

Donor alan olarak vücutta tüm anatomik alanlar kulanılabileceği gibi sıllıkla kulak arkası, dirsek ön kımı, el bilekleri ve köprücük kemiği üst kısmı gibi alanlar tercih edilmekte.

Bu alanlardan recipient alan için gerekli doku boyutlarında deri dokusu klasik cerrahi ile alınmakta. Recipient alanın ölçüsünde donor alanda ölçülendirme yapılır. Greftin kontraksiyon riskine karşılık(boyutlarında küçülme) % 5-10 daha geniş bir doku alınmalıdır. 

Donor alan antiseptikler ile yıkanarak aseptik koşullar sağlanır. Steril cerrahi bıçak ile deri altı yağ dokusuna kadar kesi uygulanır ve greft alt dokulardan serbestleştirilir. Donor alan zeminde kanama kontrolü-hemostaz sağlanır. Donor alan  cerrahi dikişler ile kapatılır. Üzeri  steril serum fizyolojik emdirilmiş gazlı bezler ile örtülür. 24 saat basınçlı kapalı pansuman uygulanır. 

Donor alandan tam kalınlıkta deri(epidermis ve dermis içeren) alınırken deri altı yağ dokusuda alınmakta.  Greft üzerinde istenmeyen yağ dokusu greftten ayrılır. Greft steril serum fizyolojik içerien steril petri içerine alınarak 1-2 saat bekletilebilir.  

Greftin transfer edileceği alan-recipient alan grefte uygun derinlikte cerrahi bıçak ile hazırlanır. Recipient alanda çevre dokular deri altında serbesetleştirilir-undermining. Bu greft sonrası kontraksiyonun olacak ise eşit olmasını sağlamakta. Greft yerine yerleştirilir ve emilebilir özel iplikler ile çevre dokuya dikiş uygulanır. Bu dikme işlemi yerine özel doku yapışkanları kullanılabilir. Greft üzerine ve uygulama alanı çevresine antibiyotikli pomadlar sürüler.  Recipient alanın üstü xeroform, pamuk örtüler, köpük kauçuklar, plastik diskler ile desteklenerek sabitlenir. Bu pansuman basınçlı bir pansuman olmalıdır. Bu basınç recipient alanda hematom ve seroma gelişimini azaltmalı ancak greftleme alanında damarsal kan dolaşımını baskılamamalıdır. 

Donor alanda 1 hafta boyunca 1-2 gün ara ile pansuman yapılmakta. Hidrojen perokist ile seroz akıntı ve kabuklar kaldırılır. Antibiyotikli pomadlar kullanılarak alan tekrar kapatılır. İlk 1-2 hafta donor alanda yeni damarsal yapıların oluşum dönemi olduğu için dikkatli olunmalıdır. Su teması, duş ve fizilsel ativite 1-2 hafta kısıtlanmakta.

Greftleme sonrası klinik takipte gerflerin rengine bakılır. Greft pembe ise beslenmesi gayet başarılı anlamına gelmekte. Renk mor ise greft hipoksik ancak greft hücrelerinin büyük kısmı sağlam, greft beyaz ise greft yüzeyinde maserasyon oldu yada nekroza gidecek anlamına gelmekte.  Siyahlaşma doku tutumamış, greftleme başarısız ve greft atılacak anlamına gelmekte. 

Yüz tam kalınlıkta deri greftkerinde recipient alanda kıllar istenmiyor ise kulak arkası donor alan olarak en idealdir. Kaş onarım greftkerinde saçlı deride temporaparietal alan donor alarak düşünülebilir. 

1.1.1.2 Kısmi kalınlıkta deri greftleri-STSG

Donor alandan alınan kısmı kalınlıkta derinin (epidermis ve dermisin bir kısmı, deri ekleri + sinir sonlanmaları yok) recipient alana transferidir. Alınma derinliğine göre tanımlanır.

STSG geniş deri alanı greftlemelerinde tercih edilmekte. Kolların iç kısmsı, uyluğun ön kısmı, sırt alt ve karın bölgesi donor alan olarak kullanılmakta. Uygulama sonrası donor alanda iyleşme kendiliğinden-reepitelizasyon ve kolay olmakta. 

STSG donor alanda daha az derinikte doku kaybı olduğu için cerrahi dikiş kulanılmaksızın direkt kapatılarak pansuman yapılmakta. İyileşme daha hızlı ve estetik olarak sunuçları daha iyidir. 

STS greflerin donor alanda alınması dermatom denilen özel enstrümanlar ile mekanik olarak daha kolay alınmakta.

Bu dermotomlar basit yada elektrikli-hava kompresörleri ile çalışan otomatik dermatomlardır.

STSG yanıklar yada geniş deri doku kayıplarının tedavisinde tercih edilirken dermatolojide aplasia cutis, epidermolysis bulloza, dev doğumsal benler gibi hastalıklarda kullanılırken, vitiligo yada lökoderma gibi deri pigment kayıplarında kullanılmakta. Ancak bu deri greftleri yinede estetik sonuçları ile vitiligo yada atrofik skarlarda ideal tedaviler değildiri( donor ve recipient alanda iz kalma riskleri nedeni ile).

STSG de recipient alanın metrik ölçükerine uygun donor alandan istenilen kalınlıkta greft alınmakta. Aşağıdaki resimde gösterildiği gibi bu greft recipient alana trenasfer edilerek bu alanda sabitlenmekte(cerrahi iplik, biyolojik yapışkan yada stamp ile). Greft transferi yapılan alan negatif basınç ile 2-4 gün kapalı pamsuman uygulanır. Donor alana 7-10 gün kapalı pansuman yapılmakta. 

Greftlemede çok geniş yüzey alanına ihtiyaç duyulduğunda donor alandan alınan STSG deri greftine mesh uygulanarak yüzey alanı genişletilir. Mesh uygulaması temelde bir cerrahi bıçakla yada özel kesici aletler ile STSG üzerinde kesşler oluştrumaktır. Grefte mesh uygulaması greftte 3:1 ile 9:1 oranında yüzey genişleme avantajı sağlamakta. Daha geniş bir yüzey alanı recipient alanında hematon ve seroma gelişme riskide azalmakta ve greftin iyileşme olasılığı artmakta. Ancak mesh greftlemede iyileşme sonrası kontaksiyon gelişme riski daha fazladır ve kozmetik sonuçları daha zayıfır.

 1.1.2. Epidermis Doku Bazlı Deri Greftleri

Dermatolojide deri greftlerinin kullanımında(lökoderma, vitiligo, atrofik skarlar)  hedef daha yoğun olarak epidermis(keratinosit ve melnositler) olduğu için epidermal greftler geliştirilmiştir. Donor alandan farklı teknikler ile sadece epidermis ve kısmi olarak üst dermis alınarak uygulamalar yapılmakta. Bu uygulama ile donor alanda kalabilecek izin daha minimal olması sağlamakta.

 

1.1.2.1 Punch Deri Greftleri(MPG)

Bu yöntemde donor alandan mini/mikro boyuttta punch olarak tanımlanan özel keskin uçlu enstrümanlarla,  manüel yada mikromotor sistemler kullanılarak donor alandan epidermal greftler alınmakta.

Donor alandan alınan bu greftler vitiligoda, akne skarlarında yada iyileşmeyen deri yaralarında bu recipient alanlar hazırlandıktan sonra direkt konulmakta yada aynı puchlar ile recipient alanda açılan hollere bu deri greftleri transfer edilmekte.

1.1.2.2 Pinch Deri Greftleri

Donor alanda asepsi ve lokal anestezi sağlandıktan sonra derinin forseps ile tutularak ve eğri uçlu bir makasla kesilmesi ile deri greftlerinin elde edilmesi yöntemidir. Donor alanda 5-10 mm aralıklar ile 2-5 mm çapında deri greftleri alınmakta. Aynı şekilde recipient alanda açılan holler bu gerftler yerletirilmekte. Minor atrofik skarlar, küöük deri defektleri ve özellikle vitiligoda sık kullanılan basit bir yöntemdir. 

1.1.2.3 Mini-Mikro Deri Greftler, Mince Deri Greftleri

Kısmi kalınlıkta alınan deri greftlerinin farklı yöntemler ile(cerrahi makas yada özel dermatomlar ile) küçük parçalara bölünerek yapılan greftleme uygulamalarıdır. Kısmi kalınlıkta deri grefleri nerede ise kıyma gibi küçük parçalara ayrıldığı için "mince greft" olarakta tanımlanmak. Mince deri greftleri ile donor alandan alınan deri 1:4 ile 1:9 oranında yüzey alanı arttırılmakta. Donor alandan alınan greftin bu şekilde adeta kıyma gibi mikro boyutlara indirilmesi ile bu geftlerden TNF alfa, fibroblast büyüme faktörü gibi etkenlerin daha fazla salgılandıkları ve bunların recipient alanda daha fazla iyileşme sağladığı gösterilmiştir(epitelizasyon, yeni damar ouşumu, destek dokuların yapımı gibi). 

Modifiye Meek-Wall mince deri greftlerinde kısmı kalınlıka alınan deri greftleri(maksimum 0.3 mm kalınlıkta) özel bir kesici-dermatom ile 3 mm x 3mm ölçülerinde mini deri greftlerine ayrılmakta. 

Mikro Mince Deri gerftleri; kısmı kalınlıkta yada tam kalınlıkta deri greftleri 1 mm nin altında küçük greftlere ayrılarak kullanılması yöntemleridir.

Mini Punch greftler;  

Fraksiyonel deri greftleri;  punch greftlere benzemekte. Bu yeni teknikte çok sayıda mikroskopik tam kalınlıkta deri greftleri donor alandan hipodermik iğneler ile 700 µm çaplarında alınmakta. Alınma işleminde vakum sakşın kullanılarak greftler toplanmakta. Bu greftlerin diğer greftlem yöntemlerinden farkı donor alandan alınan bu greftlerin recipient alana dermal oryantasyon bakılmaksızın yerleştirilmesidir. 

1.1.2.4"Suction blister" Deri Greftleri 

Donor alanda özel protokol ve sistemler ile yaratılan blister(nagatif basınç ile deride yaratılan su toplamaları) yapılarıının üst deri alanının alınarak recipient alanan transfer edilmekte. Blisterden alınan doku derinin dermo epidermal bileşkesinin üzerindeki epidermisi içermekte.

Deri yüzeyinden -200 ile -500 mm Hg negatif basınç uygulandığında epidermis dermo-epidermal junction ayrılarak blister(su toplamsı) oluşmakta. Blister oluşması sırasında ayrılma dermo-epidermal bileşkenin lamina lucida seviyesinin üzerinde olmakta.

Vakum uygulandıktan sonra blister oluşma süresi vücut sıcaklığı ile ters orantılıdır.

Bu yöntemde donor alandan epidermla greftlerin alınması çok aza ağrılı(grekir ise lokal nestezi kremler kullanılarak) olmakta ve sonrasında iyileşme hızlı olmakta.

Bu yöntemde donor alan olarak sıklıkla uyluk ve kolun iç yüzeyleri tercih edilmekte.

Blister oluşturulmasında birçok enstrüman kullanılmakla birlikte pratik kullanılan bir yöntem bulunmakta. 10-cc luer lock şırınga, 3 yollu musluk ile 50 cc luer lock şırınga ile birleştirilmekte. 10 cc luer lock şırınganın pistonu çıkarılarak deri yüzeyine konulmakta. Bu şırıngaya 50 cc şırınga ile negatif basınç uygulanmakta.  60-120 dakikada blister oluşmakta. Oluşturulan blister tekil olmalı, blister tek lakünlü(boşluklu) olmalı ve nonhemorajik(kanamasız) olmalıdır.

Blisterin deri bileşkesi kesilerek üstteki epidermis alınmakta.

Recipient alana greftin ölçüsünde dermabrazyon yapılarak hazırlanmakta ve greft bu alana yerleştirilmekte.

Melanositler greftlerde recipient alandaki dermise 48–72 saat içerisinde göç etmekte. 

Epidermal mikrogreft- microdome teknik; greftlerin alınması temelde yine sakşın sistemine benzemekte. Özel geliştirilmiş "CelluTome Epidermal Harvesting Device" ile yapılmakta. Burada donor alan üzerine cellutome yerleştirilerek -400 ile -500 mmHg negatif basınç 30-60 dakika uygulanmakta. Bu süre sonunda microdome olarak ifade edilen mikro blisterler oluşmakta. Bunlar otomatik olarak deri yüzeyinden kesilerek epiderml grfetler trasparan bir flim üzerinde alınmakta. Sonra aynı flim ile recipient alana 2 mm aralıklar ile yerleştirilmekte.

  

1.2 Hücre Bazlı Deri Greftleri

Sitoterapi olarak tanımlanan hücre tedavileri donor alandan alınan deri dokusundan deri hücreleri süspansiyonlarının(melanositler, keratinosit, dermal ve folliküler hücrelerin yada bunların karışımlarının) elde edilerek recipient alana transferleridir. 

Bu transfer öncesinde elde edilen hürelerin kültüre edilip edilmemesine göre  2 ye ayrılmakta;

1.2.1 Kültüre Hücre Bazlı Deri Greftleri

Donor alandan alınan deri örneğinden farklı gurup hücrelerinin kültüre edilerek çoğaltılması ile daha spesifik problemlerde kullanımı(vitiligo gibi depigmente bir alanda sedece menaositlerin kültürede çoğaltılması gibi)  ve daha geniş bir recipient alanda kullanım olanağı sağlamakta.

Bu yöntem temelde donor alandan alınan deri örneği epidermis ve dermis olarak ayrılarak epidrmal ve dermal kültür ortamına alınmakta. Burada çoğaltılan hücrelerden keratinosit, melanosit ve fibroblast hücreler izole edilmekte. Bu hücreler ayrı ayrı kullanılabileceği gibi bir arada deri hücre süsoansiyonları şeklinde kullanılabilir. Hücre kültürleri için gelişmiş laboratuvarlara ihtiyaç duyulmakta. Laboratuvara gönderilen epidermal örnekler kültüre edilmekte( 2,4 ve 8 haftada sırası ile 37.6%, 68.0% ve 90.0% oranlar sağlanmakta). Hazırlanan 1 ml hücre süspansiyonu 497.5 cm2 alanı kaplamakta. Bu geniş yüzeyli deri yanıklarında hayat kurtarıcı olmakta.

Günümüzde laboratuvar ortamında içerisinde hücrelerin olmadığı doku örnekleri-hidrojeller sentezlenmekte(biyolojik ve sentetik olarak üretilen ve yapısında kolajen, hyaluronik asit, fibronektin, fibrin matriks ve amniyotik membran olan doku kalıpları). Bunlar "acellular dermal matrix" olarakta tanımlanmakta. Hidrojeller ve kültürde çoğaltılan deri hücreler özel 3D printer ile birleştirilerek istenildiği kadar deri elde edilebilmekte. 

Ancak hücre kültürlerinin hazırlanması çok dikkat gerektiren uzun süreç, özel laboratuvar ve yüksek maliyetler gerektirmekte.

1.2.2 Kültüre Edilmeden Uygulanan Hücre Bazlı Deri Greftleri

Kültüre deri uygulamaları uygulama maliyeti, kültür için ayrı bir laboratuvar ihityacı, kültürün donro alandan deri aldıktan sonra 2-3 hafta sürmesi, kültüre derinin transportundaki skınıtılar nedeni ile günümüzde tercih edilememekte.

Ayrıca kültüre deri hücreleri daha çok epidermal hücreler keratinositleri içermekte ve melanositler kültürlerde daha az yoğunluktadır.

Bu nedenle son yıllarda kültüre edilmeden uygulanan melanosit-keratinosit hücre greftleri daha fazla tercih edilmekte. 

1.2.2.1 Kültüre Edilmeden Ancak Enzimatik Hücre Bazlı Deri Greftleri hücre greftleri

Donor alandan alınan deri dokusu tripsin/tripsin-EDTA enzimi içeren ortamda 37 C derecede 20 - 30 dakika bekletilmekte(inkübasyon). Sonrasında  ringer laktat ile yıkanarak deriden epidermal ve dermal dokular mekanik olarak ayrılmakta.  Epidermal bölüm birkaç dakika snatrifüjden geçirilerek homojen hücre bölümü ayrılmakta ve ringer laktat ile karıştırılmakta. Bu bölüm epidermal hücerden zengin deri grefti olarak kullanılmakta. 

Enzimatik hücre bazlı deri greftlemesinde hazır platfromlar kullanılmakta(ReCell gibi). Hastadan donor alandan 0,2 mm kalınlığında deri grefti alındıktan sonra bu enzimatik tripsin ile 15-20 dakika inkübe edilmekte. Sonra mekanik olarak deri dokusundan epidermis ayrılmakta, filtrelenmekte, ringer laktat içerisinde hücre süspansiyon spreyi hazırlanmakta. 2 cm2 lik bir donor alan derisinden 2.8 milyon hücre elde edilmekte. Hücre spreyi aynı hastanın ihtiyaç duyulan(yanık alanı, kapanmayan yara yada vitiligo alanı gibi) recipient alan dermabrazyon ile hazırlanarak sprey şeklinde uygulanmakta. Elde edilen hücre spreyinde %64 keratinosit, % 30 fibroblast ve % 3,5 melanosit bulunmakta. Hücre spreyi yoğunluğu keratinosit ve fibrobastlarda oluşmakta(yanılar ve kapanmayan yaralarda daha ideal bir yöntem gibi durmakta). Sprey uygulaması sırasında canlı hücrelerin hasarlanması ve sistemin yüksek maliyetleri uygulamanın olumsuzlukarı arasında yer almakta.

Diğer bir teknikte yine donor alandan alınan deri tripsin enzimi ile dermo-epidermal bileşkeden ayrılmakta. Sonra içerisinde melanosit ortamı (Dulbecco's Modified Eagles Medium) bulunan tüplerde 2000 rpm de 10 dakika santrifüjden geçirilmekte. Buradan elde edilen hücre süspansiyonuna basal hücrelerden zengin hücre süspansiyonu demek daha doğru olacaktır. Bu hücre süspansiyonu basal keratinositler ve melnositler içermekte. Bu nedene dermabrazyon uygulanarak hazırlanmış vitiligo alanlarında uygulanmakta. 

Vitiligoda kullanılan diğer bir deri hücre greftleme yöntemi ise kıl follikül hücre süspansiyonlarıdır.  Deriye dermabrazyon ve sonrasında UV uygulandığında kıl folliküllerinın dış kılıfında ve bulge alanında melanosit aktivite artışı görülmüştür. Bu melanositler bu alanlarda bulunan inaktif DOPA-negatif melanositlerdir. Melanositik kök hücreleri gibi davranmakta ihityaç duyulduğunda kıl folliküllerinden yukarı epidermise göç ederek derde yeniden pigmentasyonu sağlamaktadır. Vitiligo deri aanında yapılan çalışmalarda bu alanda epidermal melanositlerin etkilendikleri ancak bu kıl folliküler kaynaklı melanositlerin etkilenmedikleri gösterilmiştir. Bu nedenle vitilgo deri hücregreftlerinde kıl follikülleri seçilmiştir. Kıl folliküllerinin seçilmesinde diğer bir neden ise; deride bazal tabakada melanosit/keratinosit oranı 1:36 iken kıl folliküllerinde melanosit/keratinosit oranı 1:5 kadar oldukça yüksektir. Kıl follikül hücre süspansiyonu için saç ekiminde kullanılan FUE yöntemine benzer punch greftler kulanılmakta. Alınan bu greftler tripsin ile enzimatik inkübasyona alınmakta. Sonrasında santrifüj ile hücre süspansiyonu elde edilmekte. Bu yöntemde ede edilen hücre süspansiyonunda keratinosit melanosit oranı 1:1 ile 1:6 arasında değişmekte. 15–25 folliküler ünitden 25,000–50,000 kadar melanosit elde edilmekte. Bu sayıda bir melnosit 25 cm2 bir deri yüzey alanına uygulanabilmesi anlamına gelmekte.  

1.2.2.1 Kültür ve Enzim Olmaksızın Hücre Bazlı Deri Greftleri

Bu yöntemde donor alandan mekanik yöntemleri ile alınan hücreler direkt recipient alana uygulanmakta(Tripsin gibi enzimatik bir süreç ve  hücre kültürü uygulamaksızın).

Bu yöntemde donor alan seçiminde uyluk dış yada ön-dış yüzeyi, kalça ve kolların dış kısımları kullanılmakta.

Donor alandan deri hücrelerin alnmasında bir çok yöntem kullanılmakla birlikte en sık dermabrader(deri zımparaları yada törpüleri gibi düşünülebilir) kullanılmakta. Bunlar donor alanda deride klasik elle yada motorize aletler ile yapılmakta. Donor alanda bu yöntem ile epidermis dermisten dermo-epidermal junction (DEJ) yada üst papillar dermis seviyesinden mekani olarak ayrılarak toplanmakta. Bunun için donor alanda aseptik koşullar sağlanarak % 2-4 lidokain ile lokal anestezi yapılmakta(adrenalinsiz olmalı çünkü dermabrasyona başandığında papiller dermise ulşıldığında noktasal kanamların görülmesi gerekmekte). Dermabrazyon ile epidermal hücre greftleri steril spatulalar ile antibiyotikli lamlar üzerine alınmakta. Bunlar hazırlanmış recipient alan üzerine spatula ile homojen olarak yayılarak transfer edilmekte. Donor ve recipient alan üzerleri sterik serum fizyolojik olan gaz kompresler ile kapatılmakta.  

Dermabrazyon öncesi donor alana kalın bir tabaka oluşturacak şekilde antibiyotikli kremler sürülür. Bu şekilde dermabrazyon yapıldığında epidermal hücreler bu krem içerisinde kalmakta. Dermabrazyon bittiğinde steril spatılula ile epidermal hücrelerin olduğu bu antibiyotikli krem alınarak serum fizyolojik eklenerek homojen hale getirilmekte. Bu homojen hücre gurubu direkt spatula ile recipient alana taşınabilmekte. 

 

 

Bir deri greft uygulanmasında klinik kullanım amacı ne olursa olsun maksimum bir cevabın alınmasında doğru bir algoritmik yaklaşım kullanılmalıdır.

Bunlar;

Doğru donor alan seçimi

Donor alan denilince vücudun deri ile kaplı her anatomik bölgesi temelde deri grefti için bir donor alanıdır. Ancak deri gref uygulamalarında ideal donor alan denilince;

• İdeal ve estetik olarak en yüksek sonuçların alınması için donor alan ile recipient alanın rengi, kalınlığı, deri yapısal özellikleri(kıl içermesi, yağ ve ter bezleri içerikleri ile) birbirine yakın olmalıdır. Örneğin burun defektlerinde deri yapısı çok benzer olduğu için yüzde nasolabial alanın donor lan olarak tercih edilmesi, fotohasarlanmış recipient alanlarda donor alan olarak köprücük kemiği üstü alanın tercih edilmesi gibi.
• Donor alan seçiminde hangi deri greft tekniğinin kullanılacağı son derece önemlidir. Örneğin greftlerin alınması sırasında donor alanlarda iz kalma potansiyeli yüksek ise daha çok vücudun en az görünen alanları(mayo, bikini alanı gibi) tercih edilmelidir.
• Yüz alanına deri greftlemelerinde sıklıkla tam kalınlıkta deri gereftleri kullanılmalıdır.
• parmak üçlerinde tam kalınlıkta deri greftlemesi için donor lana olarak el içi hipotenar alan tercih edilmekte. 
• Donor alan olarak baş ve buyun bölgesi tercih edilecek ise; kulak ön-arka alanı, nasolabial katlantı, köprücük kemiği-clavicular alanın üstü, üst göz kapakları, boyun ön ve yanları tercih edilmekte. 
• Geniş yüzeyli kısmi kalınlıkta deri greftlerine ihtiyaç duyulduğuda uyluk iç, ön ve dış yüzü başta olak üzere birçok alan kullanılabilir. Bu alanda optimum greft kalınlığı 0.35 mm olmalıdır(0.25-0.55mm).  

• Kısmi kalınlıkta deri greftleri saçlı deri dahil vücudun herhangi bir anatomik alanından alınabilmekte. Bu alanda deri iyileşmesi kendiliğinden olmakta ve alınan kısmi deri greftinin kalınlığına bağlı olarak donor alanda skar ve renk değişimi kalmakta. Donor alanda skar kalacak ise kılların olduğu bir alan seçilmesi sonrasında kılar ile bu alanın kamufule olmasını sağlayabilir. Ayrıca donor alanda kıl gibi deri ekleri ne kadar fazla ise donor alanın iyileşmesi o kadar hızlı ve iyi olmakta.

• FTSG uygulamaları öncesi doku genişleticiler kullanılarak donor alanda deri yüzey alanı genişletilebilir. 

• kalça ve sırt alt kısmı donor alan olarak seçildiğinde buradan alına deri greflerinde edernin kalın olabileceği, uyluk ve kolda ince olabileceği unutulmamalıdır. 
• yaşlı hastalarda ve steroid hasarluı deri alanlarında STSG optimum incelikte olmalıdır. 

• Kılların olduğu alanlardan kısmi kalınlıkta greft alınırken önemli bir özellik; alınacak kalınlık optimum ince olmalıdır. Ne kadar kalın alınır ise donor alanda o kadar fazla kıl kaybı olacak ve recipient alanda o kadar fazla istenmeyen kıllar çıkabilecektir. Örneğin saçlı deriden split-thickness greft alınacak ise 350 µm dan daha ince olması istenmekte. 

• Tam kalınlıkta deri greftleri kullanılacak ise seçilmesi gereken donor alan cerrahi dişikler ile kapatılabilecek eklem iç yüzey katlantı lanları olmalıdır.
• Recipient alanda kıl istenmiyor ise elin hipotenar yüzeyi, bilek iç kısmı ve ayak tabanı bu amaçla en iyi donor alan seçimleridir. 

 

Donor Alanın Hazırlanması

Door alan aseptik koşullar ile hazırlanır.

Lokal anestezi uygulanır. Anestezik ilaç olarak serum fizyolojik ile dilüe edilmiş 1% lidokain ve/veya adrenalin 1:100.000 kullanılmakta. Anestezi derinin olabildiği kadar üst katmanlarına uygulanmalıdır. Bu donor alanda deride turgorda istenien artışı sağlamakta. Derinin turgoru kanam riskini azaltırken kıl foliküllerinin hasarlanması riskini azaltmakta. 

Recipient Alanın hazırlanması

Recipient alanda deride epidermisin(donor alandan alınan hücre süspansiyonları için) dermo-epidermal junction (DEJ) yada üst papillar dermis seviyesine kadar kaldırılması-hazırlanması gerekmekte. Bu amaçla bir çok yöntem kullanılmakta;

• Likit nitrojen ile yaratılan blister-cryogenic blister; etkin bir yöntem olmakla birlikte liit nitrojen uygulam sonrası 24 saat içerisinde blister oluşmakta, uygulam lanın çevresinde hiper yada hipopigmentasyonlar gelişebilmekte, kontrolsüz uygulandığında skar gelişebilmekte.  
• RF ablazyon
• Suction blister; donor alandan deri doku gerfeti alnması içinde kullanılan bu yönem recient alanın hazrılanmasındada kullanılmakta.En pretik kullanılan yöntem 59 ml şırınga + 3 yollu musluk ile yaratılan -200 mmhG basınç ile 60-90 dakikada blister gelişmekte. Bu ugulama ile recient alanda dermo epidermal bileşkede ayrılma olmakta. Blister bu seviyede oluştuğu iin kanam olmamakta. Blister steril koşullarda açılarak üzerindeki epidermal tabaka alınmakta.   

• Fototoksik ablazyon; PUVA gibi yöntemler ile recipient alanda blister yaratıarak hazırlık yapılmakta. 
• Erbium: YAG ve CO2 lazer ablazyon

 

Donor alandan alınan hücrelerin hazırlanmış recipient alanda ilk 24-48 saat içerisinde plasma ile beslenmekte. Daha sonra yeni damasal yapı oluşumu ile birlikte hücre greftleri yeni yerine tutunmakta. 

Donor alandan greftin minimal travma ile alınması ve İdeal yöntemler 

 

Recipient alan 3-5 gün portatif aletler ile negatif basınç uygulanarak kapalı pansuman yapılmakta.

 

Recipient alanda greftlerin sabitlenmesi

Bu amaçla cerrahi dikilleri, staplerler ve diğer doku yapıştırıcılar kullanılmakta. Burada amaç greftlerin recipient zemini ile tam ve ideal temasının sağlanmasıdır.

Recipient alanda maksimum bir damarlanma potansiyelinin  bulunması

Alınan deri greftleri vücudun herhangi bir alanında dermis, yağ dokusu, fasya, kas, kemik zarı-periosteum, kıkırdak zarı-perichondrium ve tendon zarı-paratenon üzerine konuabilir. Ancak kemik, kıkırdak ve tendon üzerine greftleme diğer alanlara göre daha zordur ve greftleme sonrası bakımı daha önemlidir. 

Deri gerftleri yeni anatomik alanlarına transfer eildiğinde ilk 24 saat içerisinde fibrin oluşumu ile greft yeni yerine hafif yapışmakta. Bu fibrin yapının yerini daha sonra granülasyon dokusu almakta.  İlk 48 içerisinde greft üzerine yerleştiği alnadaki kapiller damar yapısının eksudası tarafından beslenir. Bu dönemde greft daha beyazımsı görünmete. 48 saat sonra deri gerefti ile alt ve çevre dokular arasında yeni damarsal birleşmeler olmakta yani kan dolaşımı başlamakta ve greft pembe görünmekte. Sonrasında fibroblastik aktivite artışı ile yeni damarsal yapılar oluşmakta ve greft 10-14 gün içerine yeni yerine tam olarak uyum sağlamakta. Greftleme sonrasi 4 ve 8 günlerde greftde epidermal proliferasyon başlamakta. Greftde duyu sinir yapımı 2-4 haftada başlamakta ancak bu aylar-yıllar sürebilmekte. Greft yüzeyinde derinin soğuk hissedilmesi en sık gören duyu kusurudur. 

Deri grefterinin iyileşmesi greftin kenarlarından ve greftin merkezinden başlamakta. İyileşme süresi greftin kalınlığına ve greftin aktarıldığı bölgede dokunun rejenerasyon potensiyeline bağlıdır. Grfetleme sonrası doku rejenerasyonunda en ideal sonuçların alınması için; koagülasyon anomalileri giderilmeli, alkol ve sigara kullanımı kesilmeli, hastaların kötü mikrodolaşımları düzenlenmeli ve iyi beslenme koşulları sağlanmalıdır. Aspirin 1-2 hafta, ibuprofen 3-5 gün, balık yağı 1 hafta, alkol 2 gün, sigara kullanımı 1-2 ay öncesinde, ginseng, sarımsak ve E vit kullanımı 1-2 hafta öncesinde, ephedra 1 gün, ginkgo 36 saat öncesi kesilmeli. Antikoagülanlardan warfarin kullanılmaya devam edileblir.  

Recipient alanda kanmanın durdurulması-hemostazın maksimum olması

Donor ve recipient alanların imbolize olması(hereketsizleştirilmesi)

Donor ve recipient alanlarda pansumanın optimize sürelerde uygulanması

Donor ve recipient alanda doku iyileşmesinin optimize edilmesi

Yetersiz beslenme, enfeksiyonlar, diyabet gibi medikal durumlar, kullanılan bazı ilaçlar(kortizon, antineoplastikler, vazokonstrüktifler, sigara kullanımıa gibi nedenler başarısız greftleme nedenleri arasında yer almakta.

Deri greftlemesinin yapılamayacağı koşullar iyi belirlenmelidir. Bunlar;

• Recipient alanda kemik dokuda periost ve kıkırdak dokuda perikondriumun olmaması
• Donor ve recipient alanda yoğun enfeksiyonun varlığı
• Donor ve recipient alanda düşük enfeksiyon ancak enfeksiyon etkeni olarak beta hemalitik streptokokların varlığı