Gözler, sosyal iletişimimizde yüzde ilk baktığımız anatomik alan. Karşılıklı etkileşimlerimizde gözlerden temel duygularımız hakkında bilgi ararız. Aslında birinin gözlerine baktığımızda beyinin ilgili bölgeleri harekete geçerek karşımızdaki işiyi tanımlamaya ve duygularını anlamaya başlar. Bunun yanı sıra güzellik algımızda çalışır. Bu nedenle bir yüzün güzellk algısında herhangi bir yüz bileşeninden daha fazla gözler öne çıkmakta.

Göz ve çevre dokuların estetik problemleri her yaş gurubunda ve cinsiyette sıklıkla karşı karşıya kaldığımız problemler arasında yer almakta. Bu problemlerin varlığı yüzü tanımlamamızı, duygu ve estetik çekicilik algımızı etkilemekte. Örneğin göz altında oluklanma ve aşırı ödemi olan kişiyi üzüntülü, yorgun hatta yaşlı olarak algılamamız gibi. Bu nedenle son yıllarda göz ve çevre dokularında yaşanan problemler artan bir ilgi görmekte.  Bu alanın estetik problemlerinde çözüm seçenekleri önemli ölçüde geliştirildi. Estetik cerrahi uygulamalar, lazer tedavileri, dolgu ve otolog yağ enjeksiyonları bu problemlerin çözümünde başarı ile kullanılmakta.

Gözlerin alt çevre dokularında yaşanan estetik problemlerin tanımı ve yapılması gereken yöntem/yöntemlerin seçimi için doğru bir algoritmaya ihiyacımız var. 

Göz altında gözlemlediğimiz estetik deformiteleri basitçe hatırlayacak olur isek;

• Tear trough-Ağlama oluğu deformitesi; yapısal yada yaşlanmaya bağlı olarak göz iç kısından başlayarak aşağı dışa doğru oblik uzanan oluklanma. Bu alanda orbicular kasın altında yer alan ve kası palpebral ve oblik olarak ayıran "tear trough ligamentin" üzerinde yer almakta.
• Palpabromolar groove; yapısal yada yaşlanma sürecine bağlı olarak göz alt-dış kısmında gelişen oluklanma.
• Anteromedial cheek deficiency; yanak ön-iç kısmında doku yetersizliğine bağlı volüm kaybı
• Göz altı torbalanması
• Malar bag-malar festoons; göz altında yanaklara doğru gelişen torbalanma
• Yanakların aşağı ve içe düşmesi 
• Alt göz kapağında sarkma

 

Yukarda tanımlanan bu deformitelere bakıldığında aşağıdaki nedenleri görmekteyiz;

• yaşlanmanın kemik aşınması yada yapılsal kemik deformiteler; yüzün anatomik estetik yapısını sağlayan kemik defromiteleri göz altı estetiğini önemli ölçüde etkilemekte. Aşağıdaki resimde görüldüğü gibi göz çevresi kemikleri, üst çene kemiği olan maxilla ve burun boşluğu önemli ölçüde değişmektedir. Örneğin maxillar kemikte göz altında azalma göz altında koyu halka görünümüne ve göz altı torbalanmalarına neden olmakta. Göz çevresi orbital kemiğin aşınması ile bu alanın genişlemesi göz altında ağlama oluğuna neden olmakta. 

• Deri altı yağ-destek dokuların azalması-atrofisi ve aşağı yer değiştrimesi; yaşlanma ve yapılsal özellikler ile göz altı yağ dokusunda kalınlık, volüm ve dağlım değişmektedir. 

Bu değişim göz altı estetik defromtelerin daha belirgin olmasına neden olmakta.

• Deri ve deri altı destek dokuları bir arada tutan ligament ve bağların zayıflaması ve yerçekimi etkisiyle dokuların aşağı yer değişiminden kaynaklanan katlanmalar-bulgingler. Tüm yüzde yer alan bu ligamentleri göz altındada görmekteyiz. Bunlar kemik üzerindeki periostal zar dokudan başlayarak deriye kadar uzanmakta. Deri altı yağ ve destek dokuları estetik kompartımanlara ayırmakta. Güçlü yapıları ile estetik ünitleri yüzde olması gereken anatomik alanlarda tutmakta. Göz altında aşağıdaki temsili resimde olduğu aşağıdan yukarı doğru başıca 2 ligament görmekteyiz. "Zygomatico-cutaneous ligament (ZCL) ve "Orbicularis retaining ligament (ORL). ZCL göz dış kısmında zygomatik kemik arkının alt sınırından başlayarak konkav bir yapu ile göz iç kısmına uzanmakta. ORL ise göz çukurunun alt sınırından göz iç kımsından başlamakta. Bu alanda "Ağlama Oluğu-Tear trough ligamnet-TTL" olarak tanımlanmakta. Ortaya yaklaştığında dışa doğru 2 ye ayrılarak dışa doğru devam etmekte. Zamanla bu ligamentlerin zayıflaması ve boylarını uzaması ile anatomik kompartımanlardaki yağ-destek dokuları bu ligamentler üzerinde katlanarak yer değiştirmekte. Buna bağlı olarak göz altında torbalar, ağlama oluğu, palpebromalar katlantı, balar beg defromitesi gelişmekte. 

• Alt göz kapağında bulunan orbikülaris kasının aşırı kasılması-kontrasiyonu alt göz kapağında kirpik komşuluğunda 4 mm den kalın olmayan bir katlantıya neden olmakta. Bu katlantı altında yalnacı bir ağlam oluğu gelişmekte. Bu problemlerde bu alana uygun dozlarda yapılacak botulinum toksin yeterli olmaktadır. Bu kasın aşırı kasılması göz altında deride aşırı kırışılıkların gelişmesinde diğer bir nedendir.  Bu kasın aşırı gevşek olmasıda göz altı estetiğini etkilemekte.

• Göz altı anatomik alanda derinin elastikiyet kaybı-laksite artışı deformiteleri daha belirgin hale getirmekte.  

Yukarda tanımlanan göz altı anatomik yapılar estetik normalarda aşağıdaki resimde olduğu gibi yer almakta;

Örneğin septum zayıflaması ve suborbital yağ dokusu aşırı arttığında göz altında torbalanma ve göz altı ağlama oluğunda derinleşme olmakta.

Göz altında göz çukurunun sınırını belirleyen zygomatik kemik yapısal yada zamanla alınarak azaldığında göz altı ağlama oluğu çok belirgin hale gelmekte.

Göz altında suborbikülaris okuli yağ dokusu-SOOF arttığında ağlama oluğu belirginleşmekte ve malar bag deformitesi gelişmekte.

Orbiküler kasta incelme ve deri elastikiyetinde azalma göz altında çizgilenme ve oluklanmalara neden olmakta.

Göz altında deri ile orbiküler kas arasında ödem gelişimi söz konusu olabilir. 

Özetle tear trough deformitesi, Palpabromolar groove ve yanak ön-iç kısmında doku yetersizliği destek dokuların(yağ dokusu gibi) atrofisine bağlı gelişmekte. Göz altı torbalanması ve malar bag-göz altında yanaklara doğru gelişen dışarı torbalanma-bulging deformitesi ile gelişmekte. Yanaklar ve göz kapaklarında deformiteler ise deri elastikiyet kaybı ile ortaya çıkmakta.

Estetik problemlerin bu tanımlamaları son derece önemli çünkü neden-sonuç ilişkisine göre çözümler üretmeliyiz.

Bunun için göz altı estetik deformitelerin neden sonuç ilişkisinde "ABL" kısaltması ile kullanılan bir sınıflama kullanılmakta. ABL de A ;atrofi, B; bulging ve L; laksite artışı-doku gevşekliğini tanımlamakta.   

A-Atrofiye göre gelişen estetik deformasyonların klinik bulguları; tear trough, palpebromalar groove ve yanak ön-iç bölümün atrofisidir. Bunları varlığına ve birlikteliklerine göre sınıflaması;

• A0: hiç bir atrofik ve klinik bulgu yok
• A1: tear trough atrofisi ve kinik bulgusu var.
• A2: tear trough + palpebromalar groove atrofileri ve klinik bulguları vra.
• A3: tear trough + palpebromalar groove + yanak ön-iç bölümde atrofiler ve klinik bulguları var.

Bulging-B göre gelişen estetik deformasyonların klinik bulguları; alt göz kapağı torbalanması ve malar bagdir. Bunların varlığına ve birlikteliğine göre sınıflaması; 

• B0: hiç bir bulging ve klinik bulgu yok
• B1: alt göz kapağında bulging ve buna bağlı torbalanma var.  
• B2: alr göz kapağında trobalanma olmaksızın malar bag klinik bulgusu var.
• B3: alt göz kapağında torbalanma ve malar bag klinik birlikteliği var.

Laksatisite artışı-doku gevşekliği-L göre gelişen alt göz kapağı ve yanaklarda klinik bulgulara göre sınıflama;

• LO: ne alt göz kapağı nede yanakta laksitisite artışı ve klinik bulgu yok.
• L1: sadece yanaklarda laksatisite artışı ve klinik bulgusu var.
• L2: sadece alt göz kapağında laksatisite artışı ve klinik bulgu var.
• L3: alt göz kapağı ve yanaklarda laksatisite artışı var. 

Örneğin aşağıdaki hasta için skorlarlama ve katogori tanımı yapıldığında hastada atrofi kliniği yönünde deerlendirldiğinde  ağlama oluğu + palpebromalar katlantı + yanak ön-iç bölümde atrofileri var yani A3, alt göz kapağında torbalanması ve malar bag var yani B3 ve son olarak alt göz kapağı ve yanakta dokularda laksatisitesi var L3. Klinik olarak ABL sınıflaması  A3B3L3 olmakta. 

aşağıdaki hasta için skorlama ve katagori tanımı A1B0L0 dir.

Hastaya uygulanacak estetik cerrahi, lazer ve dolgu-yağ enjeksiyonları buna göre belirlenmektedir.

Göz altında otolog yağ transferi ve dolgu uygulamalarında unutulmaması gerekenler;

• bu uygulmaların yapıldığı göz altı anatomik yapıların çok dar bir anatomik bölgede olduğu
• yapılacak dolguların bu alandaki tüm anatomik ve fizyolojik yapıları değiştirebileceği
• dolguların fiziksel ve esetik özelileri ile derin dokulara uygulanması gerekmekte 

 

Uygulamalar öncesi aşağıda tanımlanan hastaların klinik değerlendirmelerinin yapılması son derece önemlidir;

Göz altı anatomik alan ve dokuların değerlendirilmesi

Başın öne eğilmesi-Tilt testi

Hasta başını öne eğdiğinde yer çekimi etkisi ile yanaklardaki dokular öne ve aşağı yer değiştirmekte. Bu yanaklarında dokuların laksatisitesinin değerlendirilmesi önemli bulgular verecektir. 

Snap testi

Alt göz kapağı baş parmak ve işaret parmakları arasında tutulup hemen bırakılarak yapılan basit bir test.  Aynı test alt göz kapağı hafif aşağı çekilip bırakılarakta yapılabilir. Normalde alt göz kapağı derisi hemen eski haline dönerken 1-2 saniyen aha uzun sürede derinin normale dönmesi alt göz kapağında laksatisitenin arttığını göstermektedir.

Mimik ve Gülme testi

Hastanın mimikleri ve gülmesi sırasında deformitelerin ortaya çıkması ve değişimleri değerlendirilmelidir. Özellikle göz altı torbaları ve göz çevresi dokuların volüm değişimleri gözlenir. Gülme sırasında hastanın göz altı torbalanmaları ve malar bagleri çok belirigin hele geliyor ise bu önemli. Bu durum göz altı orbicular kasın göz alt iç kısmındaki kas fiberlerinin hiperktif olduklarını göstermekte. Bu durumlarda öncelikle bu aktif kaslar için botuinum toksin uygulaması 2 hafta sonra dolgu yapılması daja uygun olacaktır. Ayrıca bu test dolgu uygulamlarının derinliğinin belirlenmesindede son derce önemlidir. 

Tear trough alanının değerlendirilmesi

Hastanın gözlerini hafif kısması istendiğinde bu alanda tear trough ligament belirgn hale gelebilir. Alt göz kapağı iç kısmı aşağı çekilerek bu ligamnet alanı muayene edilmelidir. Bu ligamentin yapısı çok iyi değerlendirilmelidir. 

Göz çevresi lenfatik sistemin değerlendirilmesi

Göz altında lenfatik damarlar dermis-hypodermis arasında seyretmekte. Göz altı iç kısımlarındaki lenfatikler submandibular lenf nodlarına, göz alt orta kısımlarındaki lenfatikler buccal lenf nodlarına ve göz alt dış kısımlarındaki lenfatifler preauricular ve parotid lenf nodlarına boşalmakta. Bu lenfatik sistemde yetersizlikler göz altında ödeme neden olarak estetik görünümü ve değerlendimeyi etkilemekte. Lenfatik sistemin değerlendirilmesi bu nedenle önemlidir. Bunun için parmakla göz üzerine hafif basınç uygulanırken diğer parmakla göz altında orbita rim üzerine konularak basınç sırasında parmakla perioküler sıvı muayene edilir. 

Göz çevresi yağ yastıklarının değerlendirilmesi

Göz küresi ile orbital kemik arasında orbital fat pad olarak tanımlanan yağ yastıkları yer almakta. Göz üstünde 2, göz altında iç, orta ve dış olmak üzere 3 tane. Göz küresini destekleyen ve hareketlerini kolaylaştıran yağ yastıları normalde dışarıdan görünmez. Bunların dışa yer değişimi yani fıtıklaşmaları görünür hale gelmelerine neden olmakta. Bunların muayenesinde göz küresine üstten hafif parmakla basınç uygulanırken diğer parmakla bu yağ yastıkları muayene edilmekte. Göz altında medial ve central yağ yastıkları önemli çünkü bunların tam arasında inferior oblique kas yer amakta. Bu alan sıklıkla dolgu uygulamalarında kullanıldığı için bu kasa dikkat edilmelidir. 

 

Uygulama öncesi 

Göz altı uygulamalarda ilk dikkat edilmesi gereken kanama riskinin azaltılmasıdır. Bu amaçla uygulam öncesi hasta ile kanmayı kolaylaştrıacak sistemik hastalıklar ve ilaç kullanımı(antikoagülanlar, antiplateletler, salisilatlar yada nonsteroidal anti-inflamatuarlar-NSAI gibi) değerlendirilmelidir. İlaçlar dışında sarımsak, soğan tüketimi, Ginkgo biloba,vitamin C yada E kullanımı tartışılmalıdır.

Uygulama öncesi kanama yatkınlığı olnalarda vitamin K içeren kremler kullanılabilir.

Uygulama öncesi kanama riskinin azaltılabilmesi için 1 hafta öncesinde ağır egzersiz yapılması durdurulmalıdır. 

 

Uygulama sonrası göz altında nasıl bir değişim olacağının değerlendirilmesi

Mevcut deformiteler için seçilen tedavi sonrası elde edilen sonucun hasta beklentilerini ne kadar karşıladığı son derece önemlidir. Bunun için yapılabilecek basit simülasyonlar olabilir.

• Göz altı orta alanından yanaklar hafif yukarı kaldırılabilir.
• Dolgu uygulaması düşünülüyor ise uygulama alanına 1-3 saatte kaybolan serum fizyolojik enjeksiyonları yapılabilir.
• Hasta fotoğraflarının bilgisayar programları ile similasyonları yapılabilir.

Göz altı dolgu ve yağ enjeksiyonları, estetik cerrahi ve lazer uygulamaları her hastanın deformitelerinin değerlendirmesine göre seçici olmalıdır. Örneğin bulging ve laksatisite artışı olan bir hastada sadece dolgu ve yağ enjeksiyonları ile estetik problemlerin çözülebileceğini düşünmek doğru olmayacaktır. Ancak atrofiden kaynaklanan tear trough, palpabromalar groove ve yanak ön-iç dolgu deformitelerinde dolgu ve yağ enjeksiyonları yeterli olmaktadır.

 

Dolgu uygulamalarını örneklendirmeye çalışır isek;

A1 yani sadece tear trough deformitesinde dolgu ve yağ enjeksiyon alanları 

A2 yani tear trough + Palpebromalar groove defromitelerinde dolgu ve yağ enjeksiyon alanları;

A3 yani tear trough ve palpebromalar groove defromitesi ve yanak ön iç alanda doku atrofisine bağlı volüm kaybında dolgu ve yağ enjeksiyon alanları; bu uygulamada ilk olarak yanak ön-iç alandaki doku atrofisi uygulaması ile başlanmakta sonra göz altı uygulamları ile devam edilmekte.

Bulging-B lerde yani alt göz kapağı torbalanması ve malar bag problemlerinde ise dolgu ve yağ enjeksiyonunun amacı bunları gidermekten çok görünebilirliğinin azaltılmasıdır.

B1 sadece göz altı torbalanması var ise A3 de uygulanan protokol uygulanır.

B2 ve B3 de ise B1 protokoleüne ek olarak elmacık kemik alanına dolgu ve yağ enjeksiyonarı yapılır.

L lerde yani yanaklar ve göz altı derisi laksatisite artışında ise yağ ve dolgu enjekdiyonlarına ilk olarak elmacık kemileri üzerinden başlanır. Bu alanda yapılacak bir-iki noktalı enjeksiyon yanakların hafif yukarı kalkmasını-lifting sağlamakta. Sonra yanak iç-ön kısmında uygulama yapılarak göz altına geçilir.

 Uygulama sırasında dikkat edilmesi gereken seçilecek hyaluronik asit içeren dolgularda hyaluronik asitin yoğunluğudur. Elmacık kemiği ve yanak ön-iç kısmında daha yoğun 17-20 mg /ml hyaluronik asit seçilmesi gerekir iken göz altında 15 mg/ml daha az yoğun hyaluronik asit içeren dolguar seçilmelidir. 

Göz altı uygulamalarında aklımızda kalması gerekenler 

• Hyaluronik asit ve yağ dolguları mutlaka derin dokulara uygulanmalıdır.
  • lenfatik dolaşım çok yüzeysel yerleştiği için bunları etkilemek amaçlı
  • hyaluronik asit yüzeysel uygulandığında tyndal effect yapmakta
  • Lenfatik drenajı değiştirme potansiyeli nedeniyle orbitomalar ve zigomatik-malar ligamentler arasında bulunan SOOF yağ dokusuna enjeksiyon önermiyoruz.
  • orbitomalar ligamentin kendisine enjeksiyon yapılmaz.
• Hyaluronik asit dolguları yavaş enjekte edilmelidir. 
• Aşırı dolgu uygulamasıdan uzak durulmalıdır.
• Uygulama sırasında kullanılan iğne yada kanül doku içerisinde az ve yavaş hareket ettirilmelidir.
• Enjekte edilen hyaluronik asit uygulama sonrası yapısal değişimlere uğramakta. Başlangıçta dehşdrate olmakta sonra 30 günde rehidrate olmakta. Bu nedenle başlagıçta yeterli dozlarda kullanılmalıdır.
• Uygulama sonrası 1-2 hafta içerisinde kontrol ile hasta görülmeli ancak tekrar uygulama 4 hafta sonra yapılmalıdır.