Estetik uygulamlarda son dönemlerin yükselen trendi; alt çene hattı-jawline estetiği. Sadece kadınlar değil erkeklerinde önem verdikleri estetik alan. Erkekler daha erkeksi-maskulen alt çene hatları, belirgin çene köşesi ve genişletilmiş çene hatlarına sahip olmak istemekte. Kadınlar ise ''hollywood çenesi'',''nefertiti çenesi'', ''angelina jolie çenesi'' gibi çeşitli çağrışım yaratan isimlerle anılan, belirgin alt çene hatları, yumuşak ancak belirgin çene köşeleri, boyun-çene geçişinin keskinleştirildiği ve ucunun daha sivri hatlarla ortaya çıkarıldığı bir çeneye sahip olmak istemekte. Yüzün estetik olarak şekli alta doğru V şeklinde hafif sivrilirken üst yanaklarda daha fazla dolgunluk ile, kalp şeklinin olması ile karakterize edilmekte. Bu yüz yapısı daha genç ve çekici olarak algılanmakta.

Yüzün yaşlanması yavaş ve ilerleyici, kompleks ve çoklu faktoriyal bir süreçtir. Bu süreçte yüzün kemikten deriye kadar tüm dokularında niceliksel, volüm ve pozisyonel değişimler olmakta. Yüzde katmansal dokuları; deri, deri altı yağ dokusu, yüzün bölümlerine göre ayrılmış yüzeysel yağ dokusu, SMAS-superficial musculoaponeurotic system, mimik ve çiğneme kasları, derin yağ dokusu, yüz kemikler, dokuları anatomik alnalarında tutan fibröz ligamentler, geniş bir damarsal-sinir ağ tabakası olarak tanımlayabiliriz. Yaşlanma temelde yüz kemiklerinden derye kadar bu tüm katmanlarda olmakta. UV radyasyon, yer çekimi, sigara kullanımı, yüz kemiklerinin yeniden yapılanması, hormonsal değişimler, yağ dokusunun dağılımı(bazı alanlarda artması, bazı alanlarda azalması gibi) ve dokularda azalma-atrofi bu süreci en fazla etkleyen faktörlerdir.

Genç bir yüze bakıldığında yumuşak konturlar ile çerçevelendiği, yüzün ünitleri arasında geçişin yumuşak hatlarla olduğu, yüzdeki konkav ve konveks alanların yumuşak hatlar çizdiği gözlenir. Yüz derisi canlı, parlak, dolgun, lekesiz ve ince ve derin kırışıklıklar yoktur. Çene alt sınırı çene ile başlayarak mandibula köşesi olan gonşona kadar net bir hat ile devam etmektedir. Bu hat yüzün alt kısmı ile boyun geçişini netleştirmekte. Yaşlanma ile birlikte yüzün orta bölgelerinde(göz çevresi, elmacık, yanaklar)hacim kayıpları ve yerçekimi ile hacim kaymaları en fazla yüzün alt kısımlarını etkiler. Yüzün genç ve çekici V şekli-kalp şekli bozularak tersine dönmekte, alt çenede hacim artışları olmakta. Alt çene sınırı ve yüzdeki tanımı kaybolmakta. Adeta yüz ile boyun birleşemekte hatta yüz boyun üzerine yığılmakta. Bu nedenle optimum yüz gençleştirme stratejilerinde alt çene estetik uygulamları sık uygulanmaktadır. 

 

Çene alt sınırının yüzün diğer bölgelerinde estetik uygulamalardan ayrıldığı nokta hedeflenen çene görüntüsünü yakalamak için bişektomi, masseter botoksu, çene altı ve boyuna liposakşın, mandibula kemik ameliyatları yada protezleri, elmacık, yanak, jowline ile çeneye dolgu ve yağ transferlerinin yapılması gibi bir veya birkaçıyla kombine uygulama gerektirebilmesidir. 

Yüzün alt kısmında, yüz-boyun geçişinde, alt çene kemiği olan mandibula yer almakta. Her iki yandan at nalı gibi öne uzanan ve ortada çene oluşturan mandibulanın alt sınırı "Jawline" olarak tanımlanmakta. 

Jawline yüzün alt sınırında yüz ile boynunu geçiş sınırını oluştururken, mandibula köşesinden başlayarak öne çeneye doğru kesintisiz ve harmonik bir hat oluşturmalıdır. Bu hat şekli ile buz hokey sopalarına benzetilmiş.

 

Jawline'nın anatomik ve estetik harmonisi mandibula kemiği ve bunun üzerindeki yumuşak dokular ile belirlenmektedir.

Jawline etkileyen kemiksel faktörler mandibulaya aittir ve

• gonial açı
• mandibulanın gonial açıda kalınlığı ve
• mandibula gövde uzunluğu ile belirlenir.

Mandibular kemik ve önde çeneye ait kemiksel yapı jawline ve çenenin estetik görünümünde son derece etkilidir.

Örneğin estetik olarak kabul edilebilir gonial açı 120⁰ -130⁰ derecedir. Bu açının 120⁰ den düşük olması yüzün alt kısmını daha köşeli gösterirken 130⁰ dereceden fazla olması yüzü alt kısmını uzun ve oval göstermektedir.  

 

Gonial açı erkekler ve kadınlar arasında farklıdır.

Gonial açılanmada kemik yapısı ve çene ovali kadın ve erkek arasında farklıklar göstermektedir.

 

Jawline etkileyen yumuşak dokuya ait faktörler ise

• boyun yumuşak dokuları
  • platysmal kas
  • boyun yağ dokusu
  • submandibular tükrük bezi
  • Cervico-mental açı
• yüzün alt kısmına ait yumuşak dokulardır.
  • masseter kası
  • Jawline yağ dokusu
  • Ligamenteler
  • Çene kaslarıdır.

Yüz alt ısmı ve boyun yağları jowl ve double chşn ouşmasında son derece önemlidir. Aşağıdaki resimde kilo alındığında yüzün alt kısmı ve boyunda yağ dokusunun artışı ve yer çekimi ile yer değişimi görülmekte.

Çene altında inferior mental yağ dokusu ile submental yağ dokusu arasında submental ligament ve submental yağ dokusunun boyun kımsında hyidoid ligament bulunmakta. Bunlar yağ dokusunun artışı ile birlikte katlantıların olauşmasına neden olmakta.

Yaşlanma ile birlikte jawline estetik olarak keskin ve harmonik konturunu yitirmekte. Jawline hattının ağız köşesi hizasında yumuşak doku jawline geçerek "Jowl" olarak tanımlanan aşağıya doku sarkmasını yapmakta. Bu nasolabial yağ dokusu ve labimandibular sulcusun, superior ve inferor jowl yağ dokusunun  hacim kaymasından kaynaklanmakta. Bu arada mandbula ligament ile tam bu anatomik alanda bir sulcus gelişmekte. 

Kişinin deri yapısı ince ve mandibula üzerindeki yağ ve yumuşak dokunun kaybı daha çene altında daha kemiksi bir görünüme neden olmakta

Kişinin derisi normal ve yağ dokusunda atrofi yok ancak yüzün orta yumuşak dokularının zamanla yerçekimi le aşağı hareketi jawline yağ dokusunun daha aşağı hareketine neden olmakta.

Mandibula üzerinde yumuşak dou ve yağ dokusunu yerinde tutam septal bağların zayıflaması ile yağ dokusu aşağı sarkmakta.

Yağ dokusu atrofisi yağ transferi ile düzeltilebilmekte.

Zamanla jowl line da ağız köşesi altında gıdı yada "Jowl" gelişmekte. Bu jowl pitozis ve SMAS; yukarı pilikasyonu ile restore edilebilmekte.

Mandibula sınır ve jowl defromştesinde uzun süre kalıcı sonuçlara ulaşmak zordur ve bölgeye özgü bir yaklaşım gerektirir.

Son yıllarda yüz anatomisinde ve yaşlanmanın etetitik değerlendirilmesindeki gelişmeler yüzde deri altı yağ bölümleri ve bunların zaman içindeki değişimlerinin önemli bir rol oynadığını göstermekte. Özellikle, mandibular sınırda, jowl oluşumunun anatomik temelinin, altta yatan mandibular septum ile ilgili olarak deri altı yağ bölümlerini içerdiği gösterilmiştir. 

Jawline'da gelişen "Jowl Deformitesi"

Yüzün orta ve alt kısmındaki yağ dokuların yapısal özellikler, kilo alımı ve yaşlanma ile yerçekimi etkisi altında aşağı ve içe doğru yer değiştirmekte. Bu sarkma jawline sınırını aşarak tam ağız köşesinin hizasında yumuşak doku fazlalığına neden olmakta. Bu deformasyona "Jowl" ve bunun gelişmesinede "Jowling" denilmekte. Bu deformasyon ağız köşesi hizasında mandibula üzerindeki mandibular ligament ile masseter kasının ön sınırı arasında yerleşmekte.  

 

Jawline Estetik Bölümleri

Jawline estetik değerlendirmesi ve uygulamalar için ünitlere ayrılmakta. Bunun için ilk olarak jawline sınırlarını belirleriz.

• Jawline arka sınır hattı; kulağın şakak ile birleşme noktası-helical point ile kulak memesinin yüzle birleşme noktası- lobül point arasında çizilen hattır.
• Jawline üst sınır hattı; kulak incisura(tragusun altındaki girinti-intertragal notch) ile alt dudak altındaki katlantı-mental crease aeasında çizilen hattır.
• Jawline alt sınır hattı; mandibula alt sınırı
• Jawline ön sınır hattı; alt dudak vermilion sınırından heçen hattır.

Jawline 3 anatomik alana bölünmekte.

• Masseterik Alan; masseter kasının ön sınırı ile jawline arka sınırı arasında kalan alandır. Bu alanın özellikleri;
  • kulağa yakın olan kısmında deri ince iken öne yaklaştıkça kalınlaşmakta.
  • bu alanda deri altı yağ dokusu ve SMAS bulunmakta
  • parotid tükrük bezi ve masseter çiğneme kası bu alanda yer almakta. 
• Buccal Alan; masseterik alanın önünde, ortada yer almakta. Ağız köşesi hizasında yer alan "mandibular groove" kadar devam etmekte. Bu alanın özellikleri;
  • ön sınırında facial arter, facial ven ve yüz sinirlerinin marginal mandibular dalları yer almakta.
  • ön sınırında mandibular ligamnet yer almakta
  • alt ve ön kısmında yapısal yada yaşlanma ile jowl oluşmakta. 
  • üst kısmında buccinator kas ve buccal yağ dokusu bulunmakta. 
• Mental alan;  buccal alanın önünde yer almakta. Bu alanın özellikleri
  • mental sinir bu alanda, mental foremenden başlayarak çene ve alt dudaklara dağılmakta. 
  • deri altında depressor anguli oris, depressor labii inferior ve mentalis kasları yer alamkta. 
  • yüzn alt kısmınında çene projeksiyonu son derece önemlidir.

Jawline Hyaluronik asit ve Calcium Hydroxylapatite dolgu kullanımı

Yukarda tanımlamaya çalıştığımız gibi yapısal yada yaşlanma ile birlikte çene projeksiyonu ve jawline konturu bozulmakta. Jowl, prejowl sulcus gelişirken çene geriye ve aşağı yer değiştirmekte.

Jawline tekrar estetik olarak yapılandırılması için cerrahi ve cerrahi olmayan yöntenler kullanılmakta. Ameliyatsız bir yöntem olarak sıklıkla jawline sınırları, konturu ve estetiğinin yeniden yapılandırılması için dolgular ve yağ enjeksiyonları kullanılmakta.

Dolgu amaçlı "calcium hydroxylapatite (CaHA)" ve hyaluronik asit kullanılmakta. Dolgular ile jawline volümü estetik olarak istenildiği gibi düzenlenirken bu alanlardaki defromasyonlarda( jowl ve prejowl katlantı gibi) giderilmekte. Benzer dolgu uygulamaları çenenin daha belirgin ve estetik olarak tanımlanabilir bir ölçüde yeniden yapılandırılması içinde kullanılmaktadır.

Presip olarak;

• belirgin ve sınırları iyi belirlenmiş bir mandibula mevcut ancak üzerindeki deri ince ve deri altı destek dokular az ise hyaluronik asit dolgular tercih edilmekte. 
• deri normal kalınlıkta ve deri altı destek dokuları iyi ancak mandibula az belirgin ve sınırları iyi değil ise CaHA gibi dolgular tercih edilmekte.
• deri normal kalınlıkta, deri destek dokuları iyi, belirgin ve sınırları iyi belirlenmiş bir mandibula var ise yüzde ger işlemleri ve dolgular birlikte kullanılmakta. 

Jawline dışında çene dolgu uygulamları çene projeksiyon ve çene-boun geçişinde çok iyi estetik sonuçlar vermekte.

 

Jawline bölgesinde yapısal, kilo alımları ve yaşlanma ile birlikte deri katlantıları oluşmakta. Bunlar;

• Submental sulcus
• Prejowl sulcus olmak üzere.

Submental Sulcus

Yaş, kilo, cinsiyet ve etkin kökene göre çenenin hemen latında doku katlantısı olmakta bu "submetal sulcus " olarak tanımlanmakta. Bu katlantı sağ ve solda mandibular ligament boyunca yukarı doğru uzanmakta. Bu katlantı çene altında kemik-deri yapışıklığından(osteo‐cutaneous adhesion) kaynaklanmakta.  İleri yaşlarda jowl oluştutğu durumlarda nasolabial, marionette, prejowl ve submental sulcus birbirlerinin devamı gibi görünmekte.

Prejowl sulcus

Yaşlanma ile jawline çene kulak arası olması gereken estetik hat kaybolmakta. Jowl gelişirken jowl ön kısmında "prejowl notch" yada "prejowl sulcus" olarak tanımlanan bir derin katlantı olauışmakta. Bu bazen yukarıda naslolabilal katlantı, ağız köşesinden aşağı doğru devam eden "marionette" katlantısının devamı gibi görünmekte.

Bu sulcus jowl'ın ön kısmında yer alamakta. Yapısal olduğu gibi sıklıkla yaşlanma ile dahada belirgin hale gelmektedir.

Bu katlantının oluşmasında jowl'ın önündeki yumuşak dokunun atrofisi, tamda bu alanda mandibular kemiğin volümetrik azalması ve jowl oluşmasına neden olan yağ dokusunun bu alana yüklenmesi rol oynamaktadır. Bu katlantının zamanla artışı jowl'ın dahada belirgin olmasını ve yüzün V şeklini kaybederek daha köşeli görünmesine neden olmakta. 

Bu sulcusun giderilebilmesi için; yüz germe operasyonları, bu anatomik alana dolgular, yağ transferleri yada çene projeksiyonu yetersiz ise prejowl implant yerleştirilebilir. 

Yüz Germe Operasyonları

Yüz germe basitçe tanımlanacak olur ise yüzdeki deri, deri altı destek dokuları olan yağ dokusu ve SMAS nın normal anatomik alanlarına çekilmesidir. Bu estetik cerrahi oprasyonları yada ameliyatsız özel iplikler ile yapılmaktadır. Jawline gençleştirme uygulamalarında sıklıkla bu yöntemler kulanılmaktadır. 

Estetik cerrahi yüz germe operasyonlarının temeli SMAS nin yüzde gerilmesi prensibi üzerinedir. Bunun için yüzde hedeflenen alandaki SMAS bir çok cerrahi teknik kullanılmakta. Bu teknikler jawline ön kısmında jowling ve ara kısımdaki gonial alan için yapılmakta.

Bu yöntemlerde deri kulak ön kısmı ve arkasında cerrahi olarak açılarak alt dokulardan yüzeysel planda deri; göz dış köşesi- lateral canthus ile mandibular köşe arasındaki hatta kadar serbestleştirilmekte. Bu hatta kadar serbestleştirilen doku deri, deri altı yağ dokusu, alt kısımlarda SMAS üstte ise malar yağ dokusundan oluşmakta. Bundan sonra derin planda doku serbestleştirilmesine devam edilmekte.

Daha sonra tüm destek dokular yukarı kulak önünde kalıcı dikişler ile sabitlenmekte. Derin fazlalığı laınarak kulak önünde açılan cerrahi dikiş dikilmekte.

 

 

 

Tükrük bezleri

Ağız içerisindeki tükrük salgısında görevli sağ ve solda 3 çift tükrük bezi bulunmakta.

 

Mandibulanın hemen altında ağız tükrük salgısında görevli submandibular gland bulunmakta. Bu bez mylohyoid kas ile yüzeysel ve derin yerleşimli iki kısıma ayrılmakta. Bu bezin büyüdüğü durumlarda yada yaşlanma ve yerçekimi ile aşağı yer değştiridiğinde jawline alt kısmında estetik olumsuzluğu ile fark edilebilmekte. Bazen bu büyüme aşırı ağız tükrk salgısı ile bilikte olabilmekte(silalorrhea).

Genellikle bu olgularda botulinum toxin type A enjeksiyonları oldukça etkilidir. Submandibular gland alanına aşğıdaki resimde olduğu gibi 5 noktadan(5 mm aralıklar ile) 4 U botulinum toksin uygulanmakta. Toplam 40 U . Bu dozlarda uygulandığında bezin volümü 2-4 ay azalmakta sonra 6 ayda normale dönmekte. Bu dozlarda tükrük azalmamakta. Bu sublingual ve parotid bezlerin çalışmasından kaynaklanmakta. 

Jawline estetik uygulamalarında seçimiş hastalarda oldukça etkili bir yöntemdir. Ancak bu bezin büyümesine neden olabilecek genetik hastalıklar, malfromasyonlar, HIV enfeksiyon kaynaklaı nedenler, bu bezin kanalının tıkanması gibi nedenler ve bezin tümörleri çok iyi değerlendirilmelidir. Özellikle tek taraflı bu bezdeki büyümelerde dikkatli olunmalıdır. 

Yüzün alt dış kısmının estetik olmayan genişlemelerinde sıklıkla masseterik kasın büyümesi sorumludur. Ancak bazı hastalarda bu alanda bulunan parotid bezin büyümesi bundan sorumlu olabilir. Botulinum toksin kolinerjik sinir uyarımını bloke ederek, otonom sinir sistemi, üzerinden bu bezin aşırı çalışmasını baskılayabilmekte. Bu nedenle parotid bez içerisine botulinum toksin uygulandığında bezdeki aşırı büyümeyi baskılmakta buda yüzün alt kısındaki aşırı genişlemeyi düzeltmekte. Parotid bezi büyümeleri bazen asimetrik olabilmekte. Parotid bez alanına 6 noktaya 4 U yapılmakta. 

Partotid ve submandibular gland büyümeleri bazen yüze "kurbağa yüzü" görünümü vermekte. Bu durumlarda her iki tükrük bezinede botulinum toksin uygulanmakta.

Tükrük bezlerinin çoklu büyümesi bazı yemek bozuklukları, anorexia nervosa yada bulimia, olabilmekte. Bu durumlar için hasta sorgulaması iyi yapılmalıdır.