Alın Botoks Uygulaması

Alın, kaşlar ile saç ön çizgisi arasında yer alan ve yüzün üst kısmını tanımlayan bir anatomik bölgedir. Kaşların çatılması, sıkıntı, sinirlilik ve öfke gibi olumsuz duyguları yansıtırken, kaşların yukarı kaldırılması endişe, kaygı ve şaşkınlık gibi negatif ifadeleri ortaya koyar. Zamanla, alında yatay ince çizgiler ve derin kırışıklıklar oluşarak bu ifadelerin kalıcı hale gelmesine neden olur ve yüzün daha yaşlı görünmesine yol açar. Son yıllarda "Buda yüz ifadesi" olarak adlandırılan sakin, stresiz ve rahat bir yüz ifadesi beklentisi, alnın en çok botulinum toksin uygulanan bölge olmasına sebep olmuştur.

Alındaki dinamikleri sağlayan ve duygusal durumumuzu yansıtan kas, frontal kastır. Frontal kas, kaşların anatomik bölgelerini tutarken, kaşların yukarı kaldırılması sırasında ince cilt çizgileri ve kırışıklıklar oluşmasına neden olur. Genç yaşlarda cildimizde yeterli kolajen ve destek dokusu bulunduğundan, bu çizgiler yalnızca mimiklerle ortaya çıkar (dinamik kırışıklıklar). Ancak yaşlanma ve güneşin neden olduğu fotoyaşlanma süreciyle birlikte kolajen ve destek dokusunun azalması, bu çizgilerin mimiksiz olarak kalıcı hale gelmesine yol açar (statik kırışıklıklar).

Frontal kas, alında tek bir kas olması nedeniyle botulinum toksin uygulamalarında avantaj sağlar; ancak yüz botoks uygulamalarında en dikkatli olunması gereken bölgedir. Frontal kasın büyük olması, kasın normal tonusunun kaşlar ve üst göz kapaklarının anatomik alanlarında kalmasını sağlar. Ayrıca, kaşların kaldırılması sırasında farklı paternlerle kasılması ve sağ ile sol alın yarısında asimetrik olabilmesi gibi özellikler, son derece dikkatli bir ön değerlendirme gerektirir.

Alındaki frontal kas, botoks uygulamalarında toksinin ana hedeflerini oluşturur. Frontal kas, yukarıda galea aponeurotica'dan başlayarak aşağı doğru inmekte ve kaşların hemen üst bölgesinde kas lifleri sonlanmaktadır. Bu sırada deriye, procerus, corrugator ve orbicularis oculi kaslarına lifler vermektedir. Alındaki dikey yerleşimi kasıldığında, kaşların ve üst göz kapaklarının yukarı hareketini sağlar.

Botoks, yani botulinum toksin uygulamaları, mutlaka uzman bir hekim tarafından gerçekleştirilmelidir. Uygulamayı yapan doktorun yüz anatomisi, yüz kasları, mimikler ve bu unsurlar arasındaki ilişkiler hakkında derinlemesine bilgi ve deneyime sahip olması gerekmektedir. Ayrıca, dinamik kırışıklıklar (mimik çizgileri) ile statik kırışıklıklar (yüz çizgileri) arasındaki farkları, botulinum toksin dozlarını, enjeksiyon derinliğini ve tekniklerini iyi bilmesi önemlidir. Bu bilgiler, hasta beklentilerinin karşılanması ve komplikasyonların önlenmesi açısından son derece kritiktir. Uygulamanın yapılacağı anatomik alan, hastanın cinsiyeti, mimik kaslarının yapısı, derinin kalınlığı ve yüzün sağ ve sol tarafı arasındaki simetri gibi birçok faktör, botulinum toksinin nasıl uygulanacağını belirler. Kısacası, her hastaya özel bir botulinum toksin uygulaması yapılmalıdır.

Alında hastaya özel botoks uygulamaları için klinik çalışmalar ile belirlenen bir algoritmanın kullanılması önerilmektedir.

Alında kırışıklıkların istirahat ve mimikler sırasında varlığı ve şiddetlerinin belirlenmesi 

Alında dinlenme durumundayken ve kaşlar yukarı kaldırıldığında oluşan çizgilere ve kırışıklıklara dikkat edilmektedir. Alın bölgesinde, kişiden kişiye değişen sayıda, birbirine paralel yatay çizgiler ortaya çıkabilmektedir. Bu çizgilerin derinliğine göre aşağıdaki bir skorlama sistemi uygulanmakta ve elde edilen sonuca göre botulinum toksin uygulama kararı verilmektedir.

Alında kırışıklıkların oluşturduğu desenlerin değerlendirilmesi 

Geniş hasta grupları üzerinde yapılan araştırmalarda, kaşların yukarı kaldırılması istendiğinde alın bölgesinde farklı kırışıklık desenlerinin oluştuğu gözlemlenmiştir. Bu desenler, frontal kasın çalışma biçimini yansıtır ve frontal kasın hiperfonksiyonel olduğu alanları göstermektedir. Alında yatay çizgilenme ve kırışıklıklar, sağ ve sol midpupillar (göz bebeklerinden geçen dikey hat) hattı içinde veya kaş kuyruk sınırına kadar uzanabilmektedir. Bu kırışıklık desenleri, botulinum toksininin bu bölgede nasıl ve hangi dozda uygulanması gerektiğini belirlemek açısından önem taşımaktadır. Alında oluşan kırışıklık desenleri şunlardır:

• Tüm alını kaplayan kırışıklık deseni, total desen

Alında en yaygın görülen kırışıklık deseni yatay çizgilerdir. Bu kırışıklıklar, alının ortasından başlayarak sol ve sağ midpupillar hattına kadar uzanır ve sıklıkla kaş kuyruğuna kadar devam eder.

Bu desende, tüm alın bölgesine, alın ortasında dışa doğru toksinin yoğunluğu azalcak şekilde dozlar uygulanmaktadır. Ancak uygulama sırasında frontal kasın tonusunun kaşların ve üst göz kapaklarının normal anatomik konumlarını koruması gerektiği unutulmamalıdır. Ayrıca frontal kasın karşıt kasları olan procerus, corrugator ve orbicularis kaslarına da botulinum toksin uygulanmalıdır. Uygulama sırasında alın bölgesinde altın kural, kaşlara 1.5 cm'den fazla yaklaşmamaktır. Özellikle midpupillar alanda kaşlara çok yakın bir uygulama yapılırsa, göz kapağında düşme (pitozis) riski ortaya çıkabilir, çünkü botulinum toksin eyelid levator kasına ulaşabilir. 

• Sadece alın ortasında kırışıklık deseni, iç-medial desen 

Alında en sık görülen ikinci kırışıklık deseni, yatay kırışıklıklardır. Bu kırışıklıklar, alının ortasında yoğunlaşmış olup sağ ve sol midpupillar hat arasında uzanmaktadır. Orta hatta paralel bir şekilde uzandıkları için bu desene "Jaluzi patern" denir.

Bu desende sadece alın ortasına botulinum toksin uygulanması yeterli olmaktadır.

• Sadece alın dış kısmında kırışıklık deseni, dış-lateral desen 

Alında ikinci sıklıkla, ancak medial paternden daha az rastlanmaktadır. Yatay kırışıklıklar ortada hafif ve az iken, midpupillar hattın dışında daha belirgindir. Bu patern, genellikle kaş arkı yüksek olan bireylerde daha sık görülmektedir.

Bu desende alın ortasına botulinum toksin uygulamaya gerek yoktur. Alın dış kısmındaki kırışıklıklara toksin uygulanmaktadır. Ancak, bu hastalarda kaşların yüksek arklarının korunması amacıyla toksin az sayıda ve düşük dozlarda uygulanmalıdır.

Hastanın cinsiyeti ve ırksal özelliklerine dikkat edilmelidir

Irksal ve cinsiyet özellikleri, yüz mimik kaslarının yapısını etkileyebilmektedir. Örneğin, frontal kası Batı ırklarında uzun ve dikdörtgen şekildedir. Erkeklerin mimik kasları, kadınlara göre fizyolojik olarak daha gelişmiş olduğundan, botulinum toksin dozları kadınlara kıyasla %50-100 daha fazla olmalıdır.

Alında kırışıklıkların simetrisi, asimetrik dağılımı

Alında oluşan yatay kırışıklıkların derinliği, uzunluğu ve yönleri simetrik olmayabilir. Bu asimetrik dağılım, hastaların %7'sinde gözlemlenmektedir. Bu nedenle, bu hastaya botulinum toksin uygulanırken frontal kaslara sağ ve sol taraf için aynı dozda uygulama yapılmaz.

Alında botoks uygulama derinliği ve iğnenin cilt ile açısı

Glabellar alanın dinamiğinde etkili olan frontal kas, cilt altında ve yüzeysel bir konumda bulunur. Bu nedenle, iğne 45 derece bir açıyla ve cilt altındaki kasların içine yüzeysel uygulanmalıdır.

Alın botoks uygulamalarında en önemli alan; alın dış kısmı

Frontal kas, kaşların ve üst göz kapaklarının yukarı kalkmasını ve bu pozisyonda kalmasını sağlar. Frontal kasın medial bölümü, kaşın iç kısmını aşağı çeken procerus, corrugator, orbicularis oris ve nasal kaslarla denge halindedir. Bu denge, alın ortasında korunmadığında; örneğin frontal kas toksinle fazla baskılandığında, kaşların iç kısmı ve üst göz kapakları düşebilir. Benzer sorunlar, frontal kasın dış kısmı için de geçerlidir. Kaş ve üst göz kapaklarının yukarı kaldırılmasını frontal kasın lateral parçası sağlarken, kaşların dış kısmının aşağı hareketini orbicularis kası gerçekleştirir. Bu iki kas grubunun dengesi, kaşların dış kısmının ve üst göz kapaklarının normal anatomik stabilitesini korur. Toksin frontal kasın dış kısmına fazla uygulandığında, kaşların dış kısmı düşebilir; ya da orbicularis kasının dış kısmına aşırı toksin uygulandığında, kaşlar olması gerekenden daha fazla kalkar ve "Mephisto işareti" ya da "Samuray Yüzü" olarak adlandırılan bir görünüm ortaya çıkar.

Bu nedenle, alın bölgesinde toksinin güvenli bir şekilde uygulanabileceği alanların belirlenmesi için çalışmalar gerçekleştirilmiştir. İnsan kadavraları üzerinde yapılan araştırmalarda, frontal ve orbicularis kasları incelenerek güvenli noktalar tespit edilmiştir. Aşağıdaki temsili resimde mavi ile işaretlenmiş 2-6 cm'lik alan, yalnızca frontal kas için güvenli uygulama yapılabilecek bölgedir.

Kaşları normale gçre düşük hastalarda alın bölgesine botoks uygulamaları 

Düşük kaşlara sahip hastalarda frontal kasın normal tonusunun değerlendirilmesi önemlidir. Frontal kas, kaşları ve üst göz kapaklarını yerinde tutar. Bu değerlendirme için hastadan önce kaşlarını kaldırmadan (frontal kas normal tonusundayken) gözlerini büyükçe açması istenir. Ardından kaşlarını kaldırması (frontal kasın kasılması) talep edilir. Eğer kaşların ve göz kapaklarının pozisyonunda belirgin bir değişiklik olmuyorsa, bu frontal kas tonusunun yeterli olmadığını gösterir. Bu durumlarda botulinum toksin dozları daha düşük uygulanmalıdır; ideal veya yüksek dozlar kullanıldığında kaşlar ve üst göz kapakları daha fazla düşecektir.

Eğer kaşın iç ve orta kısmında düşme varsa, alın ortasına ya hiç toksin uygulanmamalı ya da çok düşük dozlar kullanılmalıdır. Kaşın dış kısmında düşme varsa, alın dış kısmına çok düşük dozda ve yüzeysel olarak az sayıda toksin enjekte edilmelidir.