Brakioradyal Pruritus ve Notalji Parestezika; topikal steroidler ve oral antihistaminikler gibi klasik dermatolojik tedavi protokollerine genellikle direnç gösteren, kronik nöropatik kaşıntı tablolarıdır. Güncel klinik çalışmalar, her iki tablonun etiyolojisinde de servikal (boyun) ve torasik (sırt) sinir köklerindeki mekanik irritasyonun temel neden olabileceği hipotezini güçlü bir şekilde desteklemektedir. Özellikle konvansiyonel tedavilere yanıt vermeyen vakalarda, McKenzie Yöntemi olarak da bilinen Mekanik Tanı ve Tedavi (MDT) yaklaşımı; sinir kökü üzerindeki mekanik baskıyı azaltarak semptomları hızla geriletir. Bu yaklaşım, uzun süreli ilaç kullanımına ve tekrarlayan dermatoloji vizitlerine olan ihtiyacı da minimize eder. Dermatologların bu tür vakalarda sadece deri yüzeyine odaklanmak yerine; boyun ve üst sırt mekaniğini değerlendiren fizik tedavi protokollerini sürece dâhil etmeleri, klinik başarıyı artırmak ve hastanın yaşam kalitesini kalıcı olarak iyileştirmek adına kritik bir öneme sahiptir.

Kaşıntı, geleneksel olarak dermatolojik veya sistemik bir etiyoloji ile değerlendirilse de; bu vakalarda görüldüğü üzere nöropatik bir kökeni de olabilir. Brakioradyal pruritus; ön kol ve el sırtında gözlenen kronik bir kaşıntı iken, notalji parestezika; sırtta, kürek kemiğinin (scapula) alt-iç kısmında kronik kaşıntı ile ortaya çıkmaktadır. Nöropatik ağrı ve kaşıntı, somatosensör sistemdeki işlev bozukluklarıyla sıklıkla ilişkili olan karmaşık olgulardır. Bu bozukluklar; sinir uçlarının hiperaktif hale geldiği periferik duyarlılık ile omurilik ve beynin kaşıntı sinyallerini güçlendirdiği merkezi duyarlılık gibi mekanizmalardan kaynaklanır.

Brakioradyal Pruritus

Brakioradyal pruritus, ilk kez 1960’lı yılların sonunda üst ekstremitelerin (kollar ve eller) kronik kaşıntısı olarak tanımlanmış, nadir görülen nöropatik bir tablodur.

Literatürdeki veriler, bu durumun kadınlarda (%72 ile %87,4) ve açık tenli bireylerde (%52 ile %86) daha yüksek bir görülme sıklığına sahip olduğunu ortaya koymaktadır. Tanı yaşı 12 ile 84 gibi oldukça geniş bir aralığa yayılmakla birlikte, ortalama tanı yaşı 50’li yaşlar civarındadır.  

Hastalık; üst ekstremitelerin (kolların) tek taraflı veya iki taraflı dorsolateral (üst-dış) kısımlarında, belirgin bir primer deri lezyonu olmaksızın; kaşıntı, karıncalanma ve/veya iğnelenme hissiyle karakterizedir. Bu duyusal belirtiler bazı vakalarda üst gövdeye de yayılım gösterebilmektedir.

Hastalığın etiyolojisinde iki ana faktör öne çıkmaktadır:

1. Güneş (UV) Hasarı: Ultraviyole (UV) radyasyonun neden olduğu lokal nörokutanöz (sinir-deri) hasardır. Hastaların %34,1 ile %77’sinde klinik şikayetlerin yaz aylarında artış gösterdiği saptanmıştır.

2. Servikal Patolojiler: Servikal spinal sinir (boyun siniri) irritasyonu veya yaralanmasıdır. Literatürde, hastaların %30 ile %80,5’inin radyolojik olarak doğrulanmış servikal omurga anomalilerine sahip olduğu gösterilmiştir.

Brakioradyal pruritus, her ne kadar benign (iyi huylu) bir tablo olarak değerlendirilse de, şiddetli semptomlar nedeniyle hastanın yaşam kalitesinde ciddi bozulmalara yol açar. Kortikosteroidler veya antihistaminikler gibi geleneksel kaşıntı tedavileri bu tabloda genellikle yanıtsız kalmaktadır. Destek tedavileri çoğunlukla güneş maruziyetini önlemeye odaklansa da, altta yatan sinirsel irritasyon çözülmediği sürece bu yöntemlerin etkinliği sınırlıdır.

Güncel Tedavi Yaklaşımları ve Klinik Sonuçlar

Topikal Tedaviler

• Kapsaisin: Genellikle ilk basamak tedavide tercih edilir (düşük konsantrasyonlu %0,025 - %0,1 kremler veya %8 yüksek konsantrasyonlu patch uygulamaları). Klinik çalışmalar semptomatik düzelme bildirse de, kapsaisin plaseboya göre anlamlı düzeyde daha etkili bulunmamıştır. Ayrıca, uygulama bölgesindeki şiddetli yanma hissi hastalar için tolere edilmesi zor bir yan etkidir ve tedavi kesildiğinde semptomlar nüksetmektedir. Bu yanma hissi, öncesinde uygulanan topikal lidokain ile hafifletilebilmektedir.

• Kombinasyon Tedavileri: Amitriptilin (%1) ve Ketamin (%0,5) kombinasyonu denense de klinik yanıtlar zayıf kalmaktadır.

• Diğer Topikal Ajanlar: Kortikosteroidler, doksepin ve yerel anestezikler sıklıkla reçete edilse de bu tablolarda genellikle başarısız olmaktadır.

Sistemik Tedaviler Antikonvülzanlar (Gabapentin ve Pregabalin), antidepresanlar, antipsikotikler, antihistaminikler ve NSAİİ’ler sistemik seçenekler arasındadır; ancak klinik başarı oranları oldukça düşüktür. Dirençli vakalarda bir seçenek olarak sunulan NK-1 Reseptör Antagonistleri (aprepitant) ile iyileşme gözlense de, tedavinin sonlandırılmasıyla semptomların geri döndüğü ve tekrarlayan kürlerde ilacın etkinliğinin azaldığı bildirilmiştir.

Yaşam Tarzı ve Fiziksel Korunma Hastalık başlangıçta aşırı güneş maruziyeti ile ilişkilendirildiği için tedavinin odak noktası güneşten kaçınmaktır. Uzun kollu giysiler ve yüksek faktörlü (SPF) güneş kremlerinin düzenli kullanımı, vakaların bir kısmında yaklaşık 4 hafta içinde belirgin bir rahatlama sağlayabilmektedir.

Girişimsel ve Cerrahi Yöntemler Standart tedavilere yanıt vermeyen veya radyolojik olarak belirgin servikal omurga patolojisi saptanan vakalarda şu invaziv yöntemler uygulanmaktadır:

• Botulinum Toksini: Semptomatik bölgeye 1,5 cm aralıklarla uygulanan enjeksiyonların, 5-6 ay süresince dramatik bir iyileşme sağladığı bildirilmiştir.

• Epidural Steroid Enjeksiyonları ve Stellat Ganglion Bloğu: Sinir kökü inflamasyonunu azaltmaya yönelik ileri girişimsel tekniklerdir.

• Cerrahi Müdahale: Sadece cerrahi olarak düzeltilebilir mekanik patolojisi olan (örneğin; brakiyal pleksusa bası yapan bir servikal kot/boyun kaburgası) ve ek nörolojik defisitleri olan hastalar için saklı tutulur.

Notalji Parestezisi (Notalgia Paresthetica) 

İlk kez Rus nörolog Astwazaturow tarafından tanımlanan Notalgia Paresthetica (NP); skapular bölgede (kürek kemiği çevresi) kaşıntı ve hiperpigmente (koyu renkli) cilt lezyonlarının yanı sıra yanma, ağrı, parestezi (karıncalanma), hiperestezi (aşırı hassasiyet) ve cilt hassasiyeti ile karakterize kronik bir tablodur.

Klinik görünüm, başlangıç aşamasındaki gözle görülmeyen cilt lezyonlarından, belirgin sınırlı hiperpigmente makül veya yamalara kadar geniş bir yelpazede değişkenlik gösterebilir. Etiyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamış olsa da; NP'nin temelinde T2-T6 spinal sinirlerin dorsal dallarının nöropatisi yer almaktadır. Güncel klinik yaklaşımlar, bu durumun büyük oranda torasik (sırt) omurga anomalilerine bağlı olarak gelişen spinal sinir sıkışmasından kaynaklandığı hipotezi üzerinde birleşmektedir.

Notalgia Paresthetica (NP), tipik olarak ileri yaştaki kadınlarda görülür ve aylar, hatta yıllar boyu sürebilen kronik bir seyir izler. En yaygın yerleşim yerleri kürek kemikleri (skapula) ve üst sırt bölgesidir. Semptom dağılımı genellikle tek taraflıdır (unilateral); ancak vakaların yaklaşık %10'unda iki taraflı (bilateral) tutulum görülebilir. Başlangıçta deri değişikliği olmaksızın sadece kaşıntı ile seyredebildiği için tanı süreci gecikebilir veya durum gözden kaçabilir. Deri değişiklikleri belirginleştiğinde ise etkilenen bölgede iyi sınırlı, koyu bir hiperpigmentasyon gözlenir. Temel semptom periyodik kaşıntı olmakla birlikte; ağrı, karıncalanma veya duyusal değişiklikler (disestezi) tabloya eşlik edebilir.

Tedavi Protokolleri ve Başarı Oranları

• Topikal Tedaviler: Hastaların değişken oranlarda yanıt aldıkları topikal ajanlar arasında kortikosteroidler, kapsaisin ve lidokain gibi yerel anestezikler bulunur. Ancak hastaların büyük çoğunluğunda semptomlar bir ay içinde nüksetme eğilimindedir.

• Sistemik Tedaviler: Okskarbazepin ve gabapentin gibi antikonvülzanlar sistemik tedavide tercih edilmektedir. Bu ajanlar sinir iletim yollarını modüle ederek fayda sağlayabilse de, klinik sonuçlar hastadan hastaya büyük değişkenlik göstermektedir.

• Botulinum Toksini A: Ağrı ve kaşıntı iletiminde rol oynayan Madde P (substance P) salınımını engellemenin yanı sıra; glutamat ve noradrenalin salınımını da baskılayarak nöropatik semptomları kontrol altına alabilir.

• Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon: Bu vakalarda mekanik yaklaşımlar oldukça başarılı sonuçlar vermektedir. Özellikle McKenzie Yöntemi (Mekanik Tanı ve Tedavi), spesifik egzersiz programları, TENS (Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu) ve kinezyolojik bantlama gibi uygulamalar sinir kökü üzerindeki baskıyı azaltarak kalıcı iyileşme sağlayabilmektedir.

Mekanik Tanı ve Tedavi (MDT), McKenzie Yöntemi 

Yaygın olarak McKenzie Yöntemi adıyla bilinen Mekanik Tanı ve Tedavi (MDT); hasta merkezli, kanıta dayalı bir fizik tedavi disiplinidir. Bu yöntem, nöropatik semptomları tetikleyen veya şiddetlendiren sinir kökü basısı gibi mekanik faktörlerin belirlenmesine odaklanır. MDT, hedefe yönelik spesifik egzersizler ve postüral müdahaleler aracılığıyla mekanik yüklenmeleri optimize ederek semptomları hafifletmeyi ve fonksiyonel kapasiteyi artırmayı amaçlar.

Değerlendirme Süreci ve Yönsel Tercih 

Egzersiz programı, bir fizik tedavi uzmanı tarafından yapılan detaylı klinik muayene sonrası kişiye özel olarak planlanmalıdır. İlk muayenede hastalar, McKenzie Enstitüsü’nün servikal omurga değerlendirme protokolü uyarınca incelenir. Bu süreçte temel hedef, hastanın semptomlarını kontrol altına alan "Yönsel Tercih" (Directional Preference - DP) kavramının belirlenmesidir. DP; tekrarlanan hareketlerin veya belirli pozisyonların (genellikle zıt yönlü hareketlerin aksine), semptomları periferden merkeze doğru azalttığı, şiddetini düşürdüğü veya tamamen ortadan kaldırdığı klinik durumu ifade eder.

Egzersiz Protokolü ve İlerleme

Değerlendirme sonrası hastalara, başlangıç aşamasında bir ev egzersiz rejimi reçete edilir ve uygulama teknikleri öğretilir:

• Başlangıç Fazı: Hasta, özellikle oturma pozisyonunda bel ve boyun lordozunu (doğal kavisini) korumaya odaklanarak “Otururken Tekrarlı Retraksiyon (Geri Çekme) ve Ekstansiyon (Uzatma)” egzersizlerine başlar. Bu protokolün genellikle iki saatte bir, 10 ila 20 tekrar şeklinde uygulanması önerilir.

• Gelişim Fazı: En az bir haftalık düzenli uygulama sonrası, benzer tekrar sayıları ve duruş düzeltme yönergeleriyle “Ayakta Tekrarlı Retraksiyon ve Ekstansiyon” hareketleri programa dahil edilir.

• İleri Faz: Gerekli görüldüğü takdirde; hastanın kendi uyguladığı son nokta basıncı veya fizyoterapist tarafından uygulanan mobilizasyon ve aşırı basınç teknikleri sürece eklenerek mekanik yükleme derinleştirilir.

Mekanik Tanı ve Tedavi (MDT), dermatolojik tedavilere direnç gösteren Brakioradyal Pruritus ve Notalji Parestezika vakalarında; farmakolojik olmayan, yan etkisi bulunmayan ve klinik olarak umut verici bir alternatif sunmaktadır. Konvansiyonel yöntemlerle sonuç alınamayan hastaların, tedavinin erken aşamalarında fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarına yönlendirilmesi; hem hastayı uzun süreli ve yoğun ilaç kullanımının yan etkilerinden koruyacak hem de klinik başarı oranını ve hastanın yaşam kalitesini kalıcı şekilde artıracaktır.