Kepeklenme-dandruff; ergenlik sonrası, herhangi bir cinsiyet ve etnik kökene sahip dünya nüfusunun yarısını etkileyen yaygın bir saç derisi bozukluğudur. Saçlı deride kaşıntı ile birlikte pul pul deri dökülmeleri ile karekterizedir. Kepeklenmenin şiddeti deri kuruluğuna benzer hafif pullanmadan seboreik dermatitise gibi ağır bir klinik tabloya kadar değişmekte. Kişinin kendisini kirli hissetmesi, kepeklerin saçlarda ve giysilerde varlığı estetik, sosyal ve kişisel algıyı olumsuz etkileyebilmekte. Bugün bile kepeğin bir hastalık olarak mı yoksa bir bozukluk olarak mı değerlendirilmesi gerektiği konusundaki tartışmalar devam etmekte.

Normal şartlar altında, derimizin en üst katmanı olan epidermisteki hücreler alttan gelen daha yeni hücreler tarafından yenilenir. Bu yenilenme sırasında epidermisin en dış katmanı olan stratum korneumdan-SC sert ölü hücreler tek tek dökülerek ciltten uzaklaştırılır. Bu olağan süreçte dökülen hücre parçaları gözle görülemeyecek kadar küçüktür. Normalde saçlı deride 1 cm² de 487.000 deri hücresinin döküldüğü bilinmekte. Kepeklenmede ise deri döngü süresi azalırken hücre dökülmeleri 2-3 katlarına kadar çıkmakta. Bu hızda üst derideki hücreler, tek tek dökülecekleri koşullar oluşmadığı için, yüzlerce hücrelik kitleler hâlinde dökülerek görülebilecek boyuttaki kepek tanelerini oluşturmakta. Bu kepek tanelerinin boyutu ve bolluğu saçlı deride bir bölgeden diğerine ve zaman içisinde değişkenlik göstermekte. Bu değişkenlik klinik belirtilerin şiddeti ile ilişkilidir.

Saçlı deriyide tututabilen seboreik dermatit ile kepeklenme arasında açık bir ilişkinin olduğu düşünülmüş. Seboreik dermatitis deride belirgin bir enflamasyonun valığı ile birlikte bir cilt hastalığı olarak değerlendirilmesi gerekirken kepeklenme deride enflamasyon olmaksızın bozulmuş fizylojik deri pullanması olarak değerlendirilmelidir.

Kepeklenmenin nedenleri üzerine bilimsel konsensus birbirine bağımlı faktörler üzerinde odaklanmakta.

Saçlı derinin yapısal özellikleri

Kepeklenmenin saçlı deriyi tercih saçlı derinin yapısal özellikleri ile ilgilidir. Saçlı derinin kalın saçlar, çok sayıda ter ve yağ bezleri, yüksek nem içeriği...vb yapısal özellikleri mikroroganizmalar için iyi bir ekolojik ortam sağlamakta. Aynı zamanda saçlı deride stratum korneum tarafından yapılan aminoasitler, sebase bezlerden yapılan sebum ve ter bezlerinden salgılanan mineraller mikrorganizmalar için besi yeri oluşturmakta. Saçlı deride mikroorganizmaları olarak stafilokok, probiyonobakteriyum ve malassezia çeşitli organizmaları görmekteyiz. Bu organizmaların yoğunluğu mm² de 10³ ila 10⁵ arasında değişmekte. 

Malassezia mantarları

Malassezia türü mantarlar cildimizdeki protein ve yağlar ile beslenir. Bu mantarların özellikle kafa derimizi tercih etmesinin sebebi ise saç köklerimizin yer aldığı foliküllerde yağlı sebum salgısının bol miktarda bulunmasıdır. Maya cinsi lipofilik bir mikroorganizma olan malassezianın saçlı deride özelikle saç folliküllerinin infundibulumunda kolay kolonize olmakta. Bu mayanın saçlı deride kepeklenme dışında pityriasis versicolor ve seboreik dermtaitis gibi cilt hastalıklarında rol oynadıklarını biliyoruz.

Kepeklenme sırasında saçlı deride malassezia seviyeleri normal seviyesinin 1,5 ila 2 katı kadar artmakta yani deride kolonize olmakta. Sebum lipidleri uygun kolonizasyon sağlamakta. Saçlı deride kepeklenmede sebum yapımında artış ve  kolonizasyonu engüçlü ikiliyi oluşturmakta. Ancak kepeksiz sağlıklı saçlı deride malassezianın bulunuyor olması kepeklenmede tek başına yeterli bir neden olmadığını göstermekte. Malassezia mantarları tüm insanlarda bulunmasına rağmen neden sadece bazı insanlarda kepek oluştuğu ise henüz kesin olarak bilinmiyor.

Malassezia'nın yedi türü vardır;M. globosa, M. restrikta, M. obtuse, M. sloofiae, M. sympodialis, M. furfur, M. pachydermatis.Bunlar kepek oluşumunda tanımlanmıştır. M. restrikta ve M. globosa, kepeklenmede M. furfur'a göre en yaygın olanlardır. Son yıllarda kepeklenme ve malassezia türleri arasındaki özel ilişkinin kepek tedavisine yönelik strateji olması gerektiği düşünülmekte.

 

Saç kepeklenmesinde malassezia kolonizasyonunun saçlı deri yüzeyinde homojen olmadığı görülmüştür. Bazı stratum korneum hücreleri olan korneositlerde mayanın topak halinde yapışması görülürken, diğer korneositlerde çok az sayıda mantar bulunur. Bu tam olarak anlaşılamamakla birklikte malassezia bağlanma bölgesinin korneositlerde farklılık gösterebileceği tahmin edilmekte. Diğer bir varsayım ise doğuştan gelen bağışıklık ile doğal antifungal peptitlerin mayanın az olduğu yerlerde korneositlerdeki varlığı olarak düşünülmekte. Mayanın kolonizasyonu ile keratinositler tarafından antifungal peptitolan β-defensin-2 yapılmakta. Kepeklenmenin yoğun olduğu alanlarda malassezia bolluğunun bunun azalmasından kaynaklanabileceği ileri sürülmekte. Bu ilişkiler ile kepeklenmede malassezia – korneosit ilişki hipotezi geliştirilmiş.

Malassezia mantarları ürettikleri lipaz enzimleri ile sebumdaki yağları parçalar. Ancak sadece düzgün yapıdaki doymuş yağ asitlerini tüketebildikleri için fazladan karbon bağları yüzünden bükülmüş yapıdaki doymamış yağ asitlerini atık olarak bırakırlar. Bir çok çalışma kepeklenmede malassezia lipaz aktivitesinden ziyade kişinin duyarlılık faktörlerinin kepeğe neden olduğunu desteklemekte. İnsanların bir kısmında, kafa derisine saptanan lipaz kaynaklı bu yağ artıklarının vücudun savunma mekanizmasını harekete geçirerek kepeklenmeye neden olabileceği düşünülüyor.   

Kepeğin mikrobiyal olmayan nedenleri

Güneş ışığına aşırı maruz kalmanın saç deride kepeklenmeye, pul pul dökülmeye neden olduğu bilinmekte. Sert içerikli şampuanlarla sık yıkama, sık tarama, bazı kozmetik ürünler, tozlar ve kirler saçlı deride iritasyon yaparak kepeğe neden olur. Kepek oluşturan bünyelerde üretilen kepek miktarı zamanla değişen hormonal aktiviteye bağlı olarak şekilleniyor. Çünkü hormonların etkisiyle kafa derisindeki sebum miktarı değişebiliyor. 

Saçlı deride lipidler, sebumun rolu

İnsan saç derisi androjene karşı oldukça duyarlıdır ve sebum bakımından zengindir. Sebum trigliserid ve kısa zincirli yağ asitlerinden oluşmakta ve stratum korneumda hücreler arası en önemli lipittir. Epidermisin bariyer fonksiyonunda rol oynamamakta. Aksine, sebumun varlığı, yüzeye yakın hücreler arası lipit organizasyonunu bozarak, deskuamasyonu kolaylaştırabilir, pulpul dökülmeye kepeklenme neden olmakta. Sebum oluşumu ergenliğin başlamasıyla androjen hormonların etkisi ile başlamakta.

Kepeklenmesi olan ve olmayan kişilerde sebum salınımının aynı olabilmesi, yağlı saç derisine sahip pek çok kişide kepeğin olmaması gibi bulgular lipitlerin bir dereceye kadar kepek oluşumunu kolaylaştırabileceğini ancak birincil neden olmadığını açıkça göstermektedir. Deri yüzeyindeki lipidlerin M. orbiculare ve M. furfur'un geçici formunu etkilediği bilinmekte.Özellikle lipidlerin kolesterol ve kolesterol esterleri malassezia'da hif oluşumunu tetiklemekte. 

Saçlı deri bariyer sisteminde bozulma ile bireysel duyarlılık gibi

Saçlı deride epidermisin en üst katmanı olan stratum korneum-SC su kaybını önleyerek cildin nem içeriğini korumakta. SC da bulunan düşük moleküler ağırlıklı suda eriyebilen moleküllerden oluşan doğal nem faktörü-natural moisturizing factor-NMF humektanlar gibi atmosferden suyu stratum korneuma çekmekte. Böylece kafa derisinin koruyucu-bariyer fonksiyonunu sağlamakta. Bu bariyer sistem aynı zamanda malassezia dahil mikroorganizmalar, UV, oksidanlar ve toksik ajanlar gibi dış etkenlere karşı da saçlı deride koruma sağlamakta. Saçlı deride şiddetli ve uzun süreli bariyerinde hasar derinin hidrasyonunu bozmakta, atipik saçlı deri hücre çoğalması, farklılaşması ve stratum korneum olgunlaşmasına neden olmakta. Bunlarda kepkelenmede klinik olarak pul pul saçlı deri dökülmelerinden sorumludur. Kepeklenmede saçlı deride stratum korneumda yapısal lipidlerde azalma ve düzensizliklerde görülmekte. Bu düzensiz lipitler deriden yoğun su kaybına neden olurken derinin bariyer fonksiyonunu olumsuz etkilemekte. Bariyer fonksiyonun bozulması saçlı deride iritan maddelere karşı kepek ile birklikte saçlı deride inflamasyona neden olmakta. İritan maddeler arasında malassezia metabolitleride yer almakta. Saçlı deride malassezia duyarlılığında iklim, düşük nem, mevsimler sülfaktanlar gibi dış faktörler , stres ve hormonlar ise bireysel faktörlerdir ve  klinik hafifleme ve alevlenme dönemlerinden sorumludur.

Kepeklenme ve saçlar

Saçların yoğunluğu terminal kalın saçlar arasında kepklerin dökülmesini engeleyerek saçlı deride varlığını arttırmakta. Kel kişilerde, tüysüz-traş edilmiş bölgelerde ve vellus kıllarının olduğu bölgelerde kepek bulunmamasını bu kısmen açıklayabilir. Ancak malassezia mayalarının kı folikülerinde yoğun kolonizasyonu asıl neden olmalı.

Kepeklenme telogen effluvium gibi saç dökülmelerine eşlik edebilir.

Kepeklenme androgenetik alopesi kliniğini şiddetlendirebilir.

Kepeklenme günlük fizyolojik saç dökülmesini 2-3 kat arttırabilir. 

Saçlı deride kepeklenmenin klinik skorlaması aşağıda olduğu gibi yapılmakta.

 

Kepeklenmenin Tedavisi

Kesin ve köklü olarak tedavi edilemese de özel şampuanlar ve losyonları ile uzun süre kepeksiz kalınması sağlanabilmekte.  

Kepeklenmede olası nedenler yukarıda tanımlanırken tedavi; malassezialara etkili antifungallerin kullanımı, saçlı deriden kepeklerin kolay uzaklaştırılması için keratinolitik ajanların kullanımı ve saçlı deri stratum korneum bütünlüğünün korunması şeklinde netleşmekte.

Keratinolitik ajanlar

Staratum korneum hücreleri olan korneositlerin yüzlercesinin bir araya gelerek oluşturduğu büyük kepkelerin saçlı deri yüzeyinden uzaklaştırılması için korneositler arasındaki bağları gevşeten kertatolitikler kullanılır.

• salisilik asitler; keratolitik aktiviteye sahiptir.
• kükürt; hem keratolitik hem de antimikrobiyal aktiviteye sahiptir. 
• çinko pirition; epitelyal keratinizasyonuve/veya sebum üretimini normalleştirermekte. Kullanımından sonra saçlı deride malassezia sayısında önemli bir azalma olduğunu gösterilmiştir. Çinko pirition tartışmasız en yaygın kullanılan kepek karşıtı ajandır. Antimikrobiyal gücünün yüksek olması, şampuanlar içerisinde kolay hazırlanması ve malassezia kolonizasyonu olan kıl folliküler infundibuluma kolay ulaşması ile tercih edilmekte. 
• Kömür ve ardıç ağacı katranı; kepek konusunda da oldukça etkili olduğu bulunmuştur. Deride ve yüzeylerde lekelenme özellikleri ve kokusu ile kullanımını sınırlamakta.

Bu ajanlar tek başına yada kominasyonları şampuan fromları ile kullanılmakta.

Yeterli miktarada şampuanı nemli saç derisine nazik ve masaj ile uygulanır. 2 -3 dakika beklenir sonra durulanır. Göz temaslarında hemen gözler durulanmalı.  

Antimikrobiyal-Antifungal ajanlar

Kepeklenmede en etkili tedavi malassezia karşı kullanılan antifungallerdir. Bu amaçla kullanılanların klinik etkinlikleri hemen hemn eşit olmakla birlikte ketokonazol daha uzu süreli kalıcı etkinlik sağlamakta. 

• Selenyum sülfid; malassezia karşıtı etkisi yanında deride antiproliferatif etkisinde bulunmakta. Bu ajanın kullanımından sonra saçlı deride yağlanmada artışla yaşanabimekte.
• İmidazol antifungal ajanlar;  ketokonazol hem kandida hemde malassezia karşı aktif olan geniş spektrumlu, antimikotik bir ajandır.
• Hidroksipiridonlar; bu gurupta en sık siklopiroks kullanılmakta. 

Bu ajanlar tek başına yada kominasyonları şampuan fromları ile kullanılmakta.

Yeterli miktarada şampuanı nemli saç derisine nazik ve masaj ile uygulanır. 3-5 dakika beklenir sonra durulanır. Göz temaslarında hemen gözler durulanmalı.  

Topikal Steroidler

Kortikosteroidler, antiinflamatuar ve antiproliferatif etkileriyle çalışır. Bunların kullanımı bir doktor gözetimi gerektirmekte.

Doğal ürünler

saçlı deride kepeklenmeyi, kuruluğu ve kaşıntıyı önleyen doğal yağlar ve karışımların kullanılarak yapılan saç bakımı geçmişten beri yaygın olarak kulanılmakta. Kepeklenme tedavisinde en sık kullanıldığı bilinen bitkisel ürünler;

• Hindistan Cevizi Yağı: en yaygın kullanılan yağlardan biridir. Saç hasarlarına karşı etkili koruma sağladığı bilinmektedir.
• Aloe Vera: içinde bulunan zengin mineral ve vitaminler sayesinde kepeklenmede kullanılmakta. saçlı deri enfeksiyonları, kaşıntı veya kızarıklıklara iyi gelmektedir.
• Limon Yağı: özellikle antifulgal etkileri ile kepeğin azalmasına da katkı sağlar.
• Çay Ağacı Yağı: antimikrobiyal özellikleri ile kepeklenmede kullanılmakta.
• Probiyotik alımını artırmak; Lactobacillus paracasei türü probiyotik alımının orta ve şiddetli kepek sorununu azalttığı gösterilmiştir.
• Omega-3 alımını artırmak.

Saçlı deriden kepeklneme ve pullanmanın uzaklaştırılmasını kolaylaştıran yukarda tanımalı keratolitik ajanlar, antiinflamatuar, antiproliferatif ve doğal ajanlar sıklıkla antifungaller ile birlikte kullanılmakta.

Kepek karşıtı şampuan seçiminde yukarıda tanımlı aktif ajanlar dışında şampuanın içeriğide gözden geçirilmeli. Sert sülfaktan içeren şampuanların kullanımı saçlı deri bariyer fonksiyonunu zayıflatmakta. Bu sülfaktanlar saçlı deride lipit içeriğinde her kullanımda azalmaya neden olarak saçlı deriye her kullanımda zarar vermekte. Bu tür şampunaların kullanımı sonrası saçlı deride gerginlik, kuruluk, tahriş ve kaşıntı şeklinde kendini göstermekte. Saçlı deride stratum korneumda hasarın en aza idirilmesi için şampuanlar içerisinde hafif sülfaktanların kullanımı son yılarda daha fazla tercih edilmekte. İçeriğinde anyonik ve amfoterik sülfaktanlar kullanılarak hazılanan yumuşak temizleme ürünleri deri hasarının azaltılması için kullanılmakta. Ancak bu tür ürünlerin deri yüzey lipidleri üzerindeki etkileri nedeni ile saçlı deride kuruluk yapıcı özellilerinin olduğuda belirtilmiş. Özellikle hasas saçlı derilerde kullanımı için yeni temizleyici ürün içeriğini geliştirme araştırmaları son yılarda pH ları nötür sentetik deterjanların ve vücut temizliğinde sodyum alkil isetionat kullanımı üzerinde yoğunlaşmış.

Herhangi bir nemlendirici bileşen içermeyen sıvı temizleyiciler ile cildin bir kez yıkanmasının bile ciltteki yağ asitleri ve kolesterol seviyesini azalttığı gösterilmiştir. İyonik olmayan sülfaktan bazlı temizleyicilerin, yüzey aktif madde olarak sodyum kokoil izetiyonat içeren hafif temizleme kalıplarına göre deri lipidleri üzerindeki olumsuz etkilerinin daha fazla olduğu bilinmekte. Temizleyicilerin ciltte lipid üzerindeki hasar yapma etkilerini azaltmak için ürün içeriğinde stearik ve palmitik asit gibi doymuş uzun zincirli yağ asitler eklenmekte. Bunlar temizleme sırasında cilt yüzeyinde aktif miseller oluşturarak ciltten lipid kaybını tamponize etmekte, temizleme sırasında kaybedilen yağ asitlerinin bir kısmının yenilenmesini sağlamakta(temizleme ürünleri içerisnde kullanılan sterik asitin kullanım sonrası stratum korneum içerinde depolandığı gösterilmiştir). Bu yağ asitleri deri yüzeyinden kaybedilen lipidlerin yerine geçerek deri su kaybınıda engellemektedir. Sterik asit içeren şampuanlar saçlı deri kepeklenmesinde son derece etkilidir. Sterik asit ile birlikte ürün içeriğine trigliserid gibi yağlar eklenerek kepeklenmede daha etkili oldukları gösterilmiş.

Bir sağlık problemine bağlı olarak da saçta kepek sorunu yaşayabilirsiniz. Seboreik dermatit, mantar enfeksiyonu, alerjik temas dermatiti ve sedef hastalığı gibi sağlık problemlerine sahip olabilirsiniz. Bu nedenle kepkelenme problemelrnde bir dermatologtan destek alınmalıdır.