Palmoplantar püstülozis (PPP), püstüler sedef hastalıkları grubunda tanımlanan kronik, tekrarlayan bir cilt hastalığıdır. Avuç içlerinde ve ayak tabanlarında steril püstüllerin varlığı ile karakterizedir. Son çalışmalar, hastalığın alt klinik grupları arasında genetik farklılıkları, hastalığın gelişiminde doğuştan gelen bağışıklık sisteminin ve cilt mikrobiyomunun rolünü desteklemektedir. Çalışmalar, interlökin-17 ve IL-36 gibi sitokinlerin hastalıktaki inflamasyon ve püstüllerin gelişimindeki rollerini göstermiştir. Radikal bir tedavisi olmamakla birlikte, tedavi seçenekleri oldukça geniştir.

Palmoplantar püstüler sedef hastalığı ve palmoplantar püstülozis tanımları sıklıkla birbirinin yerine kullanılmaktadır. İki ayrı klinik olup olmadıkları yoksa aynı hastalık için kullanılan farklı sunumlar mı olduğu hâlâ tartışılmaktadır. Bazı görüşler, püstüller avuç içi/ayak tabanıyla sınırlıysa palmoplantar püstülozis tanımının kullanılmasını, vücudun diğer bölgelerinde eş zamanlı plak psoriazis lezyonları, tırnak psoriazis bulguları veya psoriazis için pozitif bir aile öyküsü varlığında palmoplantar püstüler sedef hastalığı tanımının kullanılmasını önermektedir. Klinik olarak, avuç içi ve ayak tabanlarında eritemli-skuamlı bir zemin üzerinde steril püstül döküntüler görülmektedir. Görülme sıklığı %0,01 ila %0,05 arasında olduğu tahmin edilmektedir. PPP, kadınlarda daha yaygın olarak görülmektedir. Her yaşta görülebilmekle birlikte, hastaların ortalama yaşı 40 ila 58 arasında değişmektedir. Hastalık, nüksler (>3 ay) ve iyileşme dönemleriyle uzun bir klinik seyir izlemektedir. 

Hastalarda avuç içi ve ayak tabanı püstülleri dışında vücutlarının farklı bölgelerinde lezyonlar ve tırnak değişiklikleri görülebilir. Parmak yerleşimli lezyonlar nadirdir. En sık görülen lezyonlar, vakaların %24-84,21'inde bulunan psoriasis vulgaris'tir. Tırnak değişiklikleri vakaların %30-76'sında gözlemlenmiştir. Tırnaklarda en sık görülen bulgular; onikolizis, tırnak yüzeyinde pitting, çukurlaşma ve tırnak yapısal kayıplarıdır. Diğer tırnak değişiklikleri arasında tırnak altı hiperkeratoz, tırnak altı püstülleşme, renk değişikliği ve tırnak kalınlaşması yer almaktadır.

Deride kızarıklık ve deri soyulması ile başlamaktadır. Oluşan bu plak üzerinde 2-5 mm boyutunda çok sayıda püstül gelişmektedir. Yeni püstüller sarı, eski püstüller ise kuru ve sarı-kahverengi ya da koyu kahverengidir. Bunlar bir süre sonra patlayıp soyulurlar. Kaşıntı olabileceği gibi, sıklıkla hastalar yanma hissinden şikayetçidir. 

 

Hastalığın nüksler ve iyileşme dönemlerinde tetikleyici faktörler gözlemlenmektedir. Tetikleyici faktörler arasında;

• Sigara içmek; PPP'deki en iyi bilinen tetikleyici faktördür. PPP'li hastaların %42-100'ünde aktif sigara içimi olduğu veya geçmişte sigara içtiği bildirilmiştir.
• Enfeksiyonlar ve stres; psoriasis vulgaris'te iyi bilinen tetikleyici faktörler olan enfeksiyonlar ve stres, PPP'yi şiddetlendirebilir. Bademcik iltihabı ve diş enfeksiyonları en sık bildirilen enfeksiyonlardır. Diş enfeksiyonunun kontrolü, PPP'li hastaların yarısından fazlasında klinik iyileşmeye yol açmaktadır.
• Metal alerjisi; özellikle diş tedavilerinde kullanılan metallerin neden olduğu alerji, PPP için potansiyel bir tetikleyici faktördür. En yaygın metal alerjenleri nikel, cıva, altın, paladyum, krom ve platindir. Ancak alerji testi sonuçlarına rağmen, diş metalinin çıkarılmasının yalnızca belirli bir hasta grubunda iyileşmeye yol açtığı gösterilmektedir. Herhangi bir diş metalinin çıkarılmasından önce diş enfeksiyonu kontrol altına alınmalıdır.
• İlaçlar; palmoplantar püstüler lezyonları başlatabilecek veya şiddetlendirebilecek ilaçlar arasında en yaygın olanlar anti-tümör nekroz faktörü (TNF) ajanlarıdır. Bu ilaç, birçok cilt hastalığında, sedef hastalığında ve inflamatuar bağırsak hastalığında kullanılmaktadır.
• Genetik; PPP hastalarında HLA-B8, HLA-Cw6 ve HLA-DR3 doku antijenleri yüksek bulunmuştur. Genetik çalışmalarda IL36RN, ASPH1 ve CARD14 genlerinde mutasyonlar gösterilmiştir.

Hastalığın kronik klinik seyrinde eşlik eden hastalıklar bulunmaktadır. Bu hastalıklar:

• Tiroid Hastalıkları; PPP ile tiroid hastalıkları arasındaki ilişki iyi bilinmektedir ve ortalama birliktelik oranı %20-40'tır.
• Metabolik Sendrom; Metabolik sendrom, tip 2 diyabet mellitus ve kardiyovasküler hastalık riskini artıran risk faktörlerini tanımlar. PPP vakalarının %20-30'unda metabolik sendrom bildirilmiştir. Obezite; vücut kitle indeksi > 25 kg/m² olan PPP'li hastaların %18-62'sinde gözlemlenirken, vakaların %22'sinde > 30 kg/m² gözlemlenmiştir. Obezitenin özellikle genç hastalarda PPP'de önemli bir faktör olabileceği düşünülmektedir. PPP'li hastalarda hiperlipidemi sıklığı %10,2-49 arasında değişmektedir. PPP hastalarında iskemik kalp hastalığı ile hipertansiyon bir risk faktörüdür.
• Atopik Bozukluk: Birçok çalışmada PPP'li hastalarda atopik dermatit, astım ve alerjik rinit gibi alerjik hastalıklar bildirilmiştir; ancak bu hastalıkların ilişkisi bilinmemektedir.
• Artrit: Eklem ağrısı sıklıkla palmoplantar püstüler lezyonlara eşlik eder. Çoğu vakada psoriatik artrit tanısı konur; psoriatik artritin yaygınlığı PPP vakalarının %10 ila %25,6'sı arasında değişmektedir. Artrit durumlarında SAPHO sendromu akla getirilmelidir. SAPHO sendromu, sinovit, akne, püstüloz, hiperostoz ve osteomiyelit birlikte görülen bir sendromdur. PPP hastalarda sternokostoklaviküler veya manubriosternal eklemlerde, diz, ayak bilekleri ve omurgada osteit, artroosteit, kronik ve tekrarlayıcı noninfeksiyöz osteomiyelit ve hiperostoza sık rastlanmaktadır. 
• Çölyak Hastalığı: Çalışmalar PPP'li hastalarda antigliadin ve anti-doku transglutaminaz antikorlarının, çölyak hastalığının ve bozulmuş kalsiyum homeostazının yüksek bir yaygınlığını göstermiştir. Ancak ilişki hâlâ tartışmalıdır; bu nedenle PPP'li hastalarda şikayet ve bulgu olmadığı sürece bu yönde tahlil rutinleri yapılmamaktadır.

Palmoplantar püstüler lezyonlar sıklıkla ağrı ve kaşıntı ile birlikte görülür. Püstüllerin atakları, el ve ayak fonksiyonlarını önemli ölçüde kısıtlamaktadır. Bu durum, hastanın yaşam kalitesini ve psikolojisini etkilemektedir.

Genetik çalışmalar PPP'nin psoriazis vulgaris (PSORS1, TNF-238 ve -308 promoter polimorfizmleri, TNIP1 gen polimorfizmleri) ve generalize püstüler psoriazis (IL36RN mutasyonu) ile karşılaştırıldığında genetik farklılığını göstermiştir. PPP'deki birçok gendeki mutasyonların önemi karmaşık görünmektedir ve daha fazla çalışma gerektirmektedir. PPP'de CARD14 ve AP1S3 mutasyonları gösterilebilmiştir.

PPP'nin klinik olarak ortaya çıkışı halen tam olarak bilinmemekle birlikte;

• Birkaç çalışma, PPP lezyonlarındaki inflamatuar sürecin ekrin ter bezlerinde başladığını ve geliştiğini bildirmiştir. Ayrıca kolinerjik sistemin inflamatuar süreçte yer aldığını, PPP'li hastaların cildindeki nikotinik asetilkolin reseptörleri ile enzimlerinde değişiklikler olduğunu göstermiştir. Sigara, nikotin ve kolinerjik sistem arasındaki ilişki bu şekilde tanımlanmıştır. Nikotin muhtemelen ekrin ter bezlerinde antijenlerin ifadesini değiştirerek inflamasyona neden olmaktadır.
• Başka bir patofizyolojik kavram, akut tonsillit de dahil olmak üzere enfeksiyonların PPP'yi alevlendirdiğine dayanmaktadır. Bademcikler ve PPP arasındaki ilişki, tonsillektominin PPP'li bu hasta grubunda klinik seyrin üzerinde faydalı olabileceğini göstermiştir. α-streptokoklara karşı aşırı immün yanıtın cilt lenfositleri ile ilişkili antijen (CLA), kemokin reseptörü 6 ve β-1 integrin dahil olmak üzere birkaç reseptörü aktive eden tonsil T hücrelerinin aktivasyonu ile geliştiği gösterilmektedir. Aktive olan tonsil T hücreleri cilde göç ederek inflamasyona neden olmaktadır.
• IL-17A'nın PPP'de arttığını göstermemtedir. IL-17, nötrofillerin aktivasyonu ve infiltrasyonunda rol oynar ve birincil immün yanıtta yer alarak birçok sitokinin üretimini uyarır. IL-17 yalnızca T-helper tip 17 (Th17) hücreleri tarafından değil, aynı zamanda nötrofiller ve mast hücreleri tarafından da üretilir.
• IL-8 ve IL-36γ'nin ayrıca püstül oluşumunda ilişkili olduğu gösterilmiştir. IL-36 yolunun bloke edilmesi PPP'de yeni bir tedavi konseptidir ve IL-36 reseptörüne karşı monoklonal antikorların kullanımıyla ilgili çalışmalar devam etmektedir.
• PPP'li hastaların serum örneklerinde lipokalin 2 seviyesinde artış bulmuştur. Ayrıca lipokalin 2 seviyeleri ile püstül yaygınlığı arasında önemli bir pozitif ilişki olduğunu bildirmişlerdir.

• PPP hastalarındaki mikrobiyoma ait çalışmalar oldukça fazladır. PPP hastalarının vezikül ve püstüllerinde bir mikrobiyomun bulunabileceği düşünülmektedir. En bol bulunan bakteri ailesi olarak Firmicutes, Proteobacteria, Actinobacteria ve Bacteroidetes tanımlanırken en bol bulunan bakteriler Staphylococcus, Devosia ve Pseudonocardia olmuştur. İlginç bir şekilde, sigara içen ve içmeyen PPP hastaları arasında Staphylococcus bolluğunda önemli bir fark görülmüş ve sigara içen hastalarda daha fazla bakteri bulunmuştur.  Bu sonuçlar PPP de  "steril" püstül hastalığı tanımıyla çelişmektedir.

Tedavi

PPP tedavisinde topikal ve sistemik tedavi yöntemleri, fototerapi ve hedefe yönelik tedaviler yer almaktadır.

• Topikal Tedavi; glukokortikosteroidler, D vitamini türevleri, retinoidler, keratolitik ajanlar ve yumuşatıcılar sıklıkla kullanılmaktadır.
• Fototerapi; PUVA tedavisi, dar bant ultraviyole B (NB-UVB) fototerapisi, 308 nm eksimer ışık tedavisi ve fotodinamik tedavi (PDT) PPP tedavisinde kullanılır.
• Sistemik Tedavi; Asitretin, PPP'de en sık kullanılan sistemik tedavidir.
• Psoriasis Vulgaris için onaylanmış tedaviler; bunlar PPP tedavisinde kullanılmaktadır.
  • IL-12/23 İnhibitörleri; Ustekinumab, guselkumab gibi.
  • TNF İnhibitörleri;
  • IL-17 İnhibitörleri;
  • Fosfodiesteraz-4 İnhibitörü;
• PPP'de kullanılan sistemik ajanlar;
  • IL-8 inhibitörleri
  • IL-36 ve IL-1 inhibitörleri

  • Granülosit koloni uyarıcı faktör reseptör inhibitörü