Tırnak üzerinde beyaz lekeler veya çizgilenmeler lökonişi (leukonychia) olarak adlandırılır ve tırnak plağının beyaz görünmesidir. Çoğu zaman ciddi bir durum olarak tanımlanır ya da halk arasında vitamin, demir veya kalsiyum eksikliği gibi bir nedene bağlanır. Ancak biz dermatologlar tarafından genellikle basit bir problem olarak nitelendirilir ve aslında en sık görülen tırnak bulgusudur.

Doğumsal olabileceği gibi sonradan da gelişebilir. Konjenital (doğuştan) formu çok nadirdir ve bazı sendromlarla birlikte görülür. Örneğin Bart–Pumphrey sendromu (otozomal dominant geçişli; lökonişi, kolişiya, palmoplantar keratoderma ve sensörinöral işitme kaybı) bunlardan biridir.

Klinik olarak ortaya çıktıklarında şekil ve sayıları oldukça değişkendir. Ayrıca tırnağın uzama sürecinde şekilleri değişebilir.

Lökonişinin üç ana klinik formu tanımlanmıştır:

1. Gerçek Lökonişi: Tırnak plağı ve/veya tırnak matriksinden kaynaklı beyaz görünüm.

2. Lökonişi Görünümü (Leukopathia): Tırnak yatağından kaynaklı beyaz görünüm. Bu klinik görünüm, onikolizise ya da tırnak altı hiperkeratozise bağlı olarak gelişebilir.

3. Yalancı Lökonişi: Tırnak plağından kaynaklanmayan dışsal bir nedenle tırnak plağının en dış veya yatak yüzeyine yakın beyaz görünüm.

Bu üç klinik form tanım olarak birbirine benzese de ayrımı oldukça basittir:

• Tırnakta beyaz renklenme var ve tırnak üzerine hafif basınç yapıldığında beyaz renk kayboluyor ise bu, "Lökonişi Görünümü" klinik formudur.

• Basınca rağmen beyaz renk hâlâ görünüyorsa bu, "Gerçek ya da Yalancı Lökonişi" klinik formlarından biridir.

Bir diğer basit ayrım ise lekenin tırnak uzama sürecinde takip edilmesidir:

• Tırnak uzarken beyaz görünüm tırnak ucuna doğru ilerliyor ise bu, gerçek ya da yalancı lökonişidir.

• İlerlemiyor ise lökonişi görünümüdür.

Gerçek ve yalancı lökonişi ayrımı ise bir dermatolog tarafından klinik ve tırnağın dermoskopik değerlendirmeleriyle kolayca yapılabilmektedir.

Sağlıklı bir tırnak plağı görünür ışığı tamamen geçirir, yani şeffaftır. Tırnak yatağının zengin damarsal yapısından dolayı tırnak plağı pembe görünür.

Gerçek lökonişide tırnak plağının beyaz görünmesi, görünür ışığı geri yansıtmasıyla ilgilidir. Bunun nedeni tırnak homojen yapısında opaklaşmaların oluşmasıdır. Tırnak oluşumu sırasında matrikste anormal keratinizasyon gelişirse; tırnak plağı içerisinde düzensiz dağılımlı, büyük, nükleusları çevresinde hava vakuolleri oluşmuş onikositler ve prematür (erken) keratohiyalin granülleri (porokeratozis) gelişir. Tırnağın uzama sürecinde bu porokeratozis odakları, tırnak plağındaki opaklaşma alanlarını oluşturur. Bunlar tırnak plağında noktasal, enine ya da boyuna çizgiler şeklinde ortaya çıkabilir.

Tırnak plağının dorsal yüzeyindeki mekanik hasar, soyulma ya da yapışkan artefaktlar da yine ışığın yansımasına neden olarak lökonişi görünümüne yol açabilir.

 

Tüm tırnakta beyazımsı-opak bir görünüm, tırnağın kendisine bağlı olmaksızın (yalancı lökonişi), tırnak yatağındaki keratinizasyon değişimine (hiperkeratozis gibi) bağlı olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca, kronik anemi kaynaklı tırnak yatağındaki kapiller damar duvarlarının kalınlaşması, tırnak ile kemik arasındaki destek dokunun artışına bağlı damarsal yapılar üzerindeki basınç (kompresyon) veya tırnak yatağında lokal ya da genel ödemin damarsal yapılara yaptığı basınca bağlı olarak da gelişebilir.

Tırnak yatağında kapiller kan akımı tırnak ucundan köküne doğrudur; yani kan akımı tırnak uçlarında köke göre daha fazladır. Bu nedenle, tırnak kan akımını etkileyen genel bir süreç, tırnakta köke yakın alanda daha belirgin lökonişiye neden olur (Half-and-half nails (yarım tırnak) gelişme sebebi budur).

Lökonişi tırnak üzerinde farklı formlarda, bir ya da birden çok sayıda tırnakta görülebilir. Lökonişi tüm tırnak plağını kaplıyorsa "total lökonişi", sadece bir kısmında ise "subtotal lökonişi" olarak adlandırılır.

Genellikle renk dışında tırnak plağının şekli, yapısı ve sertliği normaldir. Kişiye görsel görüntü dışında herhangi bir şikayet vermemektedir.

Lökonişi, klinik formuna göre sınıflandırılmakta ve nedenleri tanımlanmaktadır:

Noktasal Lökonişi (Punctate Leukonychia)

Noktasal lökonişi nedenleri aşağıdaki tabloda yer almaktadır:

Tırnak plağı üzerinde 1-4 mm çapında, tek ya da gruplar oluşturan beyaz lekeler gözlenir. Bu form, lökonişiler arasında en sık görülen klinik form olabilir. Sıklıkla çocuklarda ve ayak tırnaklarında görülür.

Bir ya da birden fazla tırnakta, farklı şekil ve boyutlarda görülebilir. Tırnağın uzaması sürecinde tırnak plağındaki yerleri uca doğru değişmektedir.

Genellikle tırnak matriksinde tekrarlayan travmalara bağlı olarak ortaya çıkar. Bu lekeler tırnak plağında kütikula hizasında belirir ve tırnağın uzamasıyla tırnak ucuna doğru ilerler. Travma dışında psoriasis ve alopesi areata gibi hastalıklarda da görülebilmektedir.

Tırnak plağındaki noktasal lökonişi, keratohiyalin granüllerinin gelişmesiyle ilgili değildir. Bunun yerine, tırnak plağı arasına hava girmesinden kaynaklanmaktadır.

Noktasal lökonişinin yalancı formu, sıklıkla tırnağın mantar enfeksiyonlarında, özellikle "superficial white onychomycosis" (yüzeyel beyaz onikomikoz) durumunda görülmektedir. Bu klinik tabloda tırnaklar kolay kırılmakta ve görsel açıdan da bozulmaktadır.

Protez tırnaklar, bunların yapıştırılması için kullanılan yapıştırıcılar, ojeler ve asetonlar tırnak yüzeyinde su kaybına ve noktasal soyulmalara (keratin granülasyonları) neden olmaktadır. Bu durumlar da noktasal lökonişiye yol açabilmektedir.

 

Total Lökonişi

Aşağıdaki tabloda parsiyel (kısmi) ve total (tamamen) lökonişi nedenleri gösterilmektedir.

Tırnaklar kısmi ya da bütün olarak porselen beyazı şeklinde görünmektedir. Doğumsal (konjenital) olan formlar idiyopatik (nedeni bilinmeyen) ya da ailesel (genetik) olabilmektedir.

Tırnaklar beyaz ve opak görünmektedir. Başlangıçta beyazlık proksimal tırnak katlantısına yakın iken, tırnağın uzamasıyla tüm tırnak boyunca görülmektedir.

Sonradan gelişen total lökonişilerde dikkatli olunmalıdır. Bu klinik tablonun başka sistemik hastalıklar, ilaçlar ve diğer durumlara bağlı olarak gelişebileceği unutulmamalıdır (yukarıdaki tabloda özetlendiği gibi).

Sonradan gelişen total lökonişi, refleks sempatik distrofi ile birlikte de görülebilir. Bu hastalarda lökonişi dışında ellerde ve parmaklarda soğukluk, terleme ve solukluk da gözlenmektedir.

Total lökonişinin özel tanımları da bulunmaktadır:

Half-and-Half Nails (Lindsay Tırnakları)

Lindsay tırnakları olarak da bilinir. Tırnak, normal görünümünden farklı olarak, sanki ortadan kırmızı-pembe-kahverengi keskin bir bantla ikiye ayrılmış gibi görünmektedir.

• Proksimal (köke yakın) kısmı opak-beyazdır ve lunula silinmiş (görünmez) hâldedir.

• Distal (uç) kısmı ise pembe-kırmızı-kahverengi renkte görünür.

Lökonişi alanı sıklıkla tırnağın tam yarısından daha çok, ortalama üçte birini (1/3'ünü) kaplamaktadır.

Bu görünümün sıklıkla kronik böbrek yetmezliğinde ortaya çıkması önemlidir.

Ayrıca Kawasaki, Behçet ve Crohn hastalıklarında, pellagra, HIV, izoniyazid tedavilerinde ve hepatik sirozda da görülebilmektedir.

Bazı onkolojik olgularda kemoterapi sonrası; özellikle meme kanseri tedavisinde androjen hormonu kullanımı sırasında da ortaya çıkabilir.

Terry's Nail

Görünüm olarak Half-and-Half Nail'e çok benzer. Ancak lökonişi alanı sıklıkla tırnağın çok distalinde (ucuna yakın) yer alır ve tırnağın üçte ikisinden (2/3'ünden) fazlasını kaplar.

Bu lökonişi formu, siroz hastalarında tırnaklarda görülen tipik görünümdür. Tırnaklar opak-beyaz renktedir ve lunula fark edilemez.

En önemli klinik görünümü, tırnaktaki beyazlığın tırnağın ucuna 1-2 mm kala kaybolması ve yerini 0.5–3.0 mm genişliğinde pembe-kahverengi bir banta bırakmasıdır. Bu bant sıklıkla kahverengidir. Opak beyaz görüntü, genellikle hafif bir pembelik ile birliktedir.

Karaciğer sirozu problemleri dışında, kronik konjestif kalp yetmezliği, erişkin dönemde başlayan diyabet ve yaşlanma ile de ortaya çıkabilmektedir.

 

Transvers Lökonişi (Tırnak Plağında Enlemesine Lökonişi)

Enlemesine lökonişi nedenleri aşağıdaki tabloda yer almaktadır:

Bu, tırnak üzerinde enlemesine, 1-2 mm genişliğinde lökonişi bantlarının oluşmasıdır.

Mees Çizgileri (Mees' Lines)

Arsenik zehirlenmesinde lunulaya paralel olarak bu lökonişiler görülebilmektedir. Bu özel durum "Mees Çizgileri" (Mees' Lines) olarak tanımlanır. Her bir bant, farklı dönemlerde arsenik zehirlenmesine maruz kalma sürelerini simgelediği için zehirlenmenin değerlendirilmesi açısından önemlidir.

Travma Kaynaklı Enine Bantlar

Enlemesine lökonişi, tekrarlayan travmalara bağlı olarak da gelişebilir. Bu durum, el parmaklarında sert yapılan manikürler sonrası ya da ayak başparmakta tırnağın uzun olması nedeniyle ayakkabının yaptığı travmaya bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Everest Tırnağı

Yüksek irtifada (11 haftadan daha uzun süre) kalanlarda, düşük oksijen seviyesine bağlı olarak bu şekilde enine bantlar ortaya çıkabilir. Bu duruma "Everest Tırnağı" adı verilmektedir.

Muehrcke Çizgileri (Muehrcke's Lines)

Kan albümin seviyesi uzun süre düşük kalanlarda (hipoalbüminemi, $<2.2\text{ g/100 mL}$) gelişen enlemesine bantlar "Muehrcke Çizgileri" olarak tanımlanmaktadır.

Muehrcke Çizgileri'nde bu bantlar lunulaya paraleldir ve aralarında pembe, normal tırnak yapısı görülmektedir.

Diğer nedenler arasında şunlar sayılmaktadır:

• Böbrek nakilleri sonrasında böbreğin vücut tarafından reddedilmesi.

• Sistemik kemoterapiler.

• Sistemik enfeksiyonlar.

• Şiddetli hipokalsemi (düşük kalsiyum seviyesi).

• Akciğerde plevral ampiyem.

Ailesel transvers lökonişi sadece ayak başparmakta tarif edilmiştir.

Stres kaynaklı olarak kişinin tırnaklarıyla fazla oynaması da lökonişiye neden olabilir.

Ayrıca, elektron ışını radyasyonu (electron beam radiation) transvers lökonişi oluşturabilmektedir.

Distal Lökonişi

Tırnağın sadece uç kısmında lökonişi olması çok nadirdir.

Lökonişi Variedata (Leukonychia Variagata)

Bu durum, tırnak üzerinde çok sayıda enlemesine çizgilenmelerin olmasıdır.

Diğer nedenler arasında şunlar sayılmaktadır:

• Böbrek nakilleri sonrasında böbreğin vücut tarafından reddedilmesi.

• Sistemik kemoterapiler.

• Sistemik enfeksiyonlar.

• Şiddetli hipokalsemi (düşük kalsiyum seviyesi).

• Akciğerde plevral ampiyem.

Ailesel transvers lökonişi ayak başparmakta tarif edilmiştir.

Yüksek irtifada (11 haftadan daha uzun süre) kalınması ile tırnaklarda transvers lökonişi gelişebilir. Buna "Everest Tırnakları" (Everest Nails) denilmektedir.

Stres kaynaklı olarak kişinin tırnaklarıyla fazla oynaması da lökonişiye neden olabilir.

Elektron ışını radyasyonu (electron beam radiation) transvers lökonişi yapabilmektedir.

Uzunlamasına Lökonişi (Longitudinal Leukonychia)

Bu durum, matrikste lokalize bir alanda porokeratozise ya da keratin disorganizasyonuna bağlı olarak tırnak üzerinde uzunlamasına bant şeklinde ortaya çıkmaktadır. 1 mm genişliğinde uzunlamasına beyaz bantlar şeklinde görülür.

Uzun ayak başparmaklarında bu durum sık ortaya çıkmaktadır.

Bu bantın çevresinde kırmızı-pembe bir bantın varlığı (eritronişi); subungual akantoma ve Skuamöz Hücreli Karsinom (SCC) açısından önemlidir (değerlendirilmelidir).

Tırnak mantar hastalıklarında sıklıkla yalancı uzunlamasına lökonişi ortaya çıkabilmektedir.

Darier hastalığı, Hailey–Hailey hastalığı ve tuberous sclerosis (tuberoz skleroz) gibi durumlarda uzunlamasına lökonişi görülebilmektedir. Bunlarda sıklıkla eritronişi (tırnakta kırmızı-pembe bant) de eşlik etmektedir.

 

Neapolitan Tırnağı (Neapolitan Nail)

Neapolitan Tırnağı, yukarıda tanımlanan lökonişi görünümü değişimlerinin aynı tırnakta aynı anda bulunması durumuna verilen özel bir tanımdır.

Bu durum daha çok ileri yaşlarda görülmekte ya da subungual epidermoid inklüzyonda (tırnak altı epidermoid kist) ortaya çıkmaktadır.