Cildin yüzeyinde bakteriler, mantarlar ve ektoparazitler dahil olmak üzere farklı mikroorganizmalar koloniler oluşturacak şekilde bulunmaktadır. Ektoparazitler arasında demodeks akarları en yaygın olanlardan biri olarak kabul edilir. Demodeksler yaklaşık 180 yıldır bilinmekle birlikte hastalıklar ile ilişkilerinin önemi hala tartışılmaktadır. Ciltte pilosebase ünitlerin (kıl ve sebase bezlerden oluşan yapılar) komensalleri (hastalık oluşturmadan ciltte konaklayan) olarak kabul edilmelerine karşın istilacı koloniler oluşturduklarında çeşitli cilt ve göz belirtilerine neden olabilirler. Demodeks istilasının klinik önemi biraz tartışmalıdır, çünkü belirgin bir demodeks kolonizasyonu olmasına rağmen klinik bulguları ve semptomları olmayan bireylerde de mevcuttur. Demodeks akarları gözde kronik blefarit, konjonktival inflamasyon, göz rozaseası, meibomian bez disfonksiyonu, ciltte rozasea, demodikozis, peroral dermatit, püstüler folikülit ve seboreik dermatit gibi hastalıklarla ilişkilendirilmiştir.

Demodeks "arachnida" sınıfı "prostigmata" takımı "demodicidea" ailesinden, artropodlar içerisinde en küçük olan parazitik maytlardır. Büyük bir çoğunluğu kedi, köpek gibi memeli gruplarının derisinde pilosebase ünitelerinde yaşayan bir dış parazittir. Uzun ince olan yapılarında net bir kafa-gövde ve karınları bulunmaktadır. Gövde dört çift bacağa sahiptir ve maytın hareketini sağlar (8-10 mm/saat). Özellikle karanlıkta, geceleri hareketlidir. Aydınlıkta folliküllerin içerisine yerleşmektedir. Yapılan elektron mikroskopik incelemelerde parazitin özel delici ağız yapısı sayesinde keskin bir bıçak gibi der altı yağ dokusunu tahrip ettiği ve cilt içlerine çeşitli bakterileri taşıdığı gösterilmiştir. Bu akar foliküler ve glandüler epitelyum hücreleriyle birlikte sebumu besin kaynağı olarak kullanmaktadır. Vücudundaki pullar kıl folikülüne kendi kendine yapışmasını kolaylaştırır. Dişi akarlar, erkeklere kıyasla daha büyük ve yuvarlak bir görünüme sahiptir. Demodeks akarları, yaşam evresinin tümünü kıl folikülleri ve sebase bezlerde geçirir. Kıl folikülleri içindeki erkek ve dişi akarlar çiftleşir ve gebe dişi yumurtalarını sebase bezlere depolar. Sebase kanallardaki tüm yumurtalar sırasıyla larva, pronimf, nimf, deutonimf ve erişkine dönüşür; böylelikle folikül açılır, bu açılma insandaki yayılımını sağlar. Kıl folikülünden yavaş yavaş cilde ilerler ve sonra yeniden bir kıl folikülüne girer ve yetişkine dönüşür; böylelikle eğer erişkin yaşam döngüsünde başarılı bir şekilde çiftleşirse bir sonraki kuşağa konakta kalma şansını tekrar tekrar verir. Sebase bez-kıl folliküler ünite içerisinde çoğalmakta ve yumurtalarını bırakmaktadır. Yumurtadan 3-4 günde çıkan larvalar 7 günde erişkin demodekslere erişmektedir. Bir demodeks birkaç hafta yaşamaktadır.

1600 domedeks akar türü arasında insan cildinde iki spesifik türü olarak; demodex folliculorum ve brevis görmekteyiz. Bu iki tür tüm insanlarda ırk ve cinsiyet ayrımı yapmaksızın bulunurlar. İnsandan insana bulaşma, yakın ve uzun deri temas ve mite içeren saç, kaş gibi kıllar aracılığıyla olmaktadır. Erişkin D. folliculorum 0.3-0.4 mm uzunluğunda iken D. brevis daha kısa, 0.15-0.2 mm uzunluğundadır. D. folliculorum öncelikle yanaklar, alın, burun, şakaklar, kafa derisi, kulak kepçesi ve gözler gibi çeşitli yüz bölgelerinin kıl köklerinde, özellikle de kaş ve kirpiklerin kirpik foliküllerinde yaşarken, brevis gözde meibomian bezlerinde, ciltte boyun ve gövdede sebase yağ bezlerinin derinliklerinde bulunur. İnsanlarda yüzde; yanaklar, burun, çene, alın, şakaklar, kaş, kirpikler, saçsız deri, boyun ve kulaklarda daha fazla sayıda bulunmaktadır. Sebumdan zengin naso-labial fold, göz çevresi, göğsün orta ve üst kısmı ve sırtta da bulunmaktadır. Bu alanların dışında genital alanda penis, mons veneris ve kalçada da yerleşmektedir. Normalde erişkin bir insan cildinde % 23-100 oranında görülebilmektedir.

İnsan derisinde yaygın olarak bulunan bu akar, yüz bölgesinde, özellikle göz kapaklarının kenarları boyunca uzanan meibomian bezlerinde ve kirpik foliküllerinde daha yaygındır. Demodex istilasının görülme sıklığı yaşla birlikte artmakta olup, 60 yaşındaki nüfusun %84'ünde ve 70 yaş üstü bireylerin %100'ünde tespit edilmektedir. Deride sebum salgısının en yüksek olduğu 20-30 yaş döneminde en yüksektir. Demodex akarlarının doğumdan sonra doğrudan fiziksel temas yoluyla yenidoğanların cildine bulaşması muhtemeldir. Ancak, düşük sebum üretimi nedeniyle, beş yaş altı bebekler ve çocuklar çok sayıda akar barındırmazlar. Erkeklerde kadınlardan daha fazla domedeks istilaları görülmektedir (D. brevis erkeklerde daha fazladır) ve daha hızlı ciltte kolonize olmaktadır. Demodex folliculorum'un kadınlarda erkeklere kıyasla daha yaygın olduğunu gösterilmiş, bu durum kozmetiklerdeki lipid içerikleri ile açıklanmıştır. 

Bilimsel kanıtlar, sıcaklığın hem D. folliculorum hem de D. brevis'in hayatta kalmasını önemli ölçüde etkilediğini göstermektedir. Akar gelişimi için optimum sıcaklık 16 ila 20°C aralığındadır. İlkbahar ve yaz aylarında demodikozis ve rozasea alevlenmesi sırasında demodekslerin çoğaldığını göstermektedir.

Aynı zamanda demodex bulunsa da hastalık oluşturması için bazı genetik ve çevresel faktörlerin bulunması gerekliliğine dair çalışmalar ve bildirimler var. Normalde bir hastalık ya da semptom oluşturmaksızın bulunurken, bazı durumlarda birçok cilt hastalığında önemli rol oynamaktadır. Demodeks akarlarının birçok cilt hastalığı ile ilişkilendiriliyor olmasına rağmen, patolojik rolleri uzun zamandır tartışılmaktadır. Güncel çalışmalarda rosasea, akne vulgaris, blefarit, perioral dermatit, püstüler folikülit, saçlı derinin papülo püstüler lezyonları, pitriazis folikülorum, bazal hücreli karsinom ve akiz immun yetmezlik sendromundaki pustüler lezyonlar; ayrıca blefarit, keratokonjunktivit, tekrarlayan şalazyon ve meibomian bez disfonksiyonlarının etyopatogenezinde Demodex’lerin rolünün olabileceği saptanmıştır.

Klinik olarak ciltte fark edilmeyen akar kolonizasyonundan cilt hastalığına geçişin iç ve/veya dış faktörlerden etkilenen çok faktörlü bir durum olduğu kabul edilmektedir. Cilt hastalığının gelişiminde akara karşı birincil veya ikincil immün yetersizliklerinin rol oynadığı düşünülmektedir. Birincil immün yetersizlikler muhtemelen bakteri ve akarlar tarafından üretilen maddelerle tamamlanan kalıtsal T hücresi defektleriyle bağlantılıdır. Kalıtsal immün yetmezlik durumlarında ciltte demodeks akarları tarafından istilalarının olması bunu desteklemektedir. İkincil immün yetersizlikler kortikosteroid ve sitostatik tedavi gibi nedenlerden, kanserler, lenfosarkom, ağır karaciğer hastalıklarından ve HIV enfeksiyonu gibi hastalıklardan kaynaklanabilir. Ancak parazitlerin cilt yüzeyinde artışından kaynaklanan demodikozis gelişimi, başka faktörlere de bağlıdır. Bazı HLA (İnsan Lökosit Antijeni) tipleriyle ilişkili olabileceği öne sürülmektedir.

Akarların 1 cm²'de 5'in altındaki sayılarının komensal olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle parazit istilası bu sayıyı aştığında tanımlanır ve demodikoz tanısı için önemlidir. Her bir kıl folikülünde üç ila beş parazitin varlığı, kirpiklerde, yüzdeki kıllarda ve kaşlarda önemli kolonizasyonun göstergesi olarak kabul edilir.

Bu parazitlerin boşaltım organları olmadığından, besinlerindeki sindirilmemiş materyal ağızlarından geri atılır. D. folliculorum kılların folliküllerinin kanallarına yüzeysel olarak yerleşir. Parazitin sindirilmemiş materyali cilt epitel hücreleri, yumurtalar ve keratinle birleşerek parazitin istilasının karakteristik özelliği olan, kirpik, saç ve kılların diplerinde birikimlerini oluşturur. Bunlar muayene ve dermoskopide fark edilebilir. Bu birikimlerin içerisinde akarın sindiriminde kullanılan ve ciltte iritasyona neden olabilecek lipaz ve proteazlar içermektedir. D. brevis ise yağ bezlerinin derinliklerinde yer alır. Akarların kitinli dış iskeletleri yabancı cisim işlevi görerek granülomatöz bir tepki başlatabilir.

Tipik olarak, Demodex'in her iki türü de yetişkin insanların normal cildinde, özellikle yüzün pilosebase ünitelerinde bulunur. Pilosebase foliküllerini kaplayan keratinositler, hücresel protein içerikleri ve sebum akarların tükürük lipaz ve proteaz enzimleri tarafından sindirilir. Hücresel ve sebum sindirimi ile birlikte bakteri veya diğer mikroorganizmaların sindirimleri de olmaktadır. Foliküler epitelin parçalanması enzimatik süreçle gerçekleşir ve folikül çevresinde inflamasyona neden olmaktadır.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda parazitin yüzey ve sindirim sisteminde bazı bakteriler izole edilmiştir. Parazitler staphylococci (yüzeylerinde), streptococci ve Bacillus oleronius (karın içinde) gibi bakteriler için bir taşıyıcıdır. Demodex folliculorum'dan izole edilen Bacillus oleronius'un rosacea'da inflamasyon uyarıcısı olarak işlev gördüğü belirlenmiştir. Demodex ile bağlantılı olduğu belirlenen diğer endosimbiyontlar Bacillus pumilus, Bacillus simplex ve Bacillus cereus'tur. B. pumilus sitotoksik özelliklere ve hemolitik aktiviteye sahiptir ve bu da rosaceanın inflamatuar klinik özelliklerinin gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir.

Akarlar tarafından boşaltılan atık ürünler gecikmiş bir aşırı duyarlılık bağışıklık tepkisini başlatabilir.  Ayrıca ölmekte olan akarlar bakteriyel antijenleri serbest bırakarak ciltte inflamasyonu tetikleyebilir. Bunlar ciltte CD4+ T hücreleri, Langerhans hücreleri ve makrofajların sayısındaki artışa, inflamasyona neden olmaktadır. 

Demodeks akarlarının insan cildinde yaşayabilirliği, doğal bağışıklık tepkisini bastırma yetenekleriyle sürdürülür. Araştırmalar, bu akarların kanser hücreleri ve parazitler için bağışıklığa karşı koruma sağlayan bir karbonhidrat kaplaması olan "Tn antijeni" tarafından sağlandığını desteklemektedir.  Ayrıca, Demodex akarlarının pilosebase ünite içindeki hücrelerle etkileşime girerek TNF-alfa ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerin yanı sıra TLR'nin üretimini etkilediği gösterilmiştir.

Demodeksin ciltteki lezyonlarla bağlantılı olduğu ve cilt hastalıklarının önemli bir nedeni olduğu düşünülmektedir. Pitriazis Follikülorum, rozaea, perioral dermatit, akne, seboreik dermatit, Grover hastalığı, eozinofilik folikülit, uyuz benzeri döküntüler, püstüler folikülit gibi. Bazal hücreli cilt karsinomlarında demodekslerin artmış yaygınlığından bahsedilmekte. Ayrıca, nevüslerde daha yüksek akar kolonizasyonu gözlemlenmiş ve bunun domedoksların melanin pigmentine olan yüksek ilgilerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Cilt hastalıkları içerisinde akarların en yüksek yaygınlığı rozasea hastalarında bulunmuş, bunu seboreik dermatit ve akne vulgaris izlemektedir. 

Rosasea, yüzün merkezi cilt alanını etkileyen kronik inflamatuar bir durumdur. Genellikle eritemato-telanjiektatik (yüz kızarıklığı ve kızarma ile karakterize), papülopüstüler (akneye benzer papüller ve püstüller içeren), fimatöz (rinofima ve cilt kalınlaşması gibi durumları içeren) ve oküler (göz çevresi ve göz belirtilerini içeren) olmak üzere çeşitli alt tiplere ayrılır. Hastaların bu alt tiplerden bir veya daha fazlasının bir kombinasyonunu sergilemesi de mümkündür. Rosasea klasik olarak yağlı ciltte, foliküler pullanma yapmadan (foliküler pullanma, demodeks sindirim artıkları kaynaklı kıl folliküllerinde hafif kepeklenmelerdir) daha derin cilt tutulumlu püstüller ile karakterize iken, demodeks kaynaklı rosaseada ciltte püstüller olurken foliküler pullanma ile birlikte daha kuru bir cilt görünmektedir. Blefaritin başlangıcı öncelikle rosaceadan etkilenir çünkü sağlıklı bir dermis ve epidermis için gerekli olan yağ üreten bezlerin işleyişini engelleyen bir cilt ortamı yaratır. Demodex istilası ile rosacea başlangıcı arasında önemli bir korelasyon vardır. Demodekse istilası eritemato-telanjiektazi ve papülopüstüler alt tiplerde sırasıyla %66,7 ve %83,3 oranlarda görülmektedir. Rosaseada en yoğun parazit istilası yanaktır; bunu göz çevresi, burun, çene ve ağız takip eder. Rosaseanın gelişiminde akaların rolü hala tartışılmaktadır. Bazı çalışmalar demodex akarlarının rosasea gelişiminde direkt bir rolü olabileceğini ileri sürmektedir. Ancak akarların patolojik değişikliklere neden olup olmadığı veya rosaseanın sadece akar büyümesi için elverişli bir ortam sağlayıp sağlamadığı net olarak anlaşılmamıştır. Günümüzde rosasea gelişiminde damarsal/dolaşım (vasküler büyüme faktörleri, vazodilatasyon) problemleri, bağışıklık düzensizliği, genetik yatkınlık, inflamasyon, nörovasküler düzensizlik (nöropatik ağrı, aşırı duyarlılık), mikroorganizmalar (Demodex gibi), enfeksiyonlar ve çevresel faktörler dahil olmak üzere çeşitli faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Demodekslerin inflamasyonu tetikleyerek veya belirli bağışıklık tepkilerini uyararak, foliküllerin mekanik tıkanıklığını sağlayarak veya mikroorganizmalar için taşıyıcı görevi görerek sürece dahil olabilir. Demodex akarlarından izole edilen bakterilerin papülopüstüler rosacea (PPR) veya oküler rosacea hastalarında bir bağışıklık reaksiyonu başlatma potansiyeline sahip olduğu bulunmuştur. Ayrıca, rosacea hastalarında artan cilt sıcaklığı akar kaynaklı B. oleronius'un büyümesini ve protein üretimini artırmakta (inflamasyonu artırmaktadır). B. oleronius'a duyarlılığın rosacea etiyolojisinde önemli olduğu öne sürülmüştür.

Saç dökülmeleri, alopesi ve demodeks arasındaki olası bir bağlantı araştırılmıştır. Androgenetik saç dökülmesi, dihidrotestosteronun etkisi altında gelişmekte, hasar gören saç köklerinin yağ bezlerinin gerildiği ve aktivitesinin arttığı gözlemlenmiştir. Bu akarların büyümesi için daha uygun bir ortam sağlamaktadır. Araştırmacılar, demodeksin alopesinin nedeni değil sonucu olduğu sonucuna varmışlardır.

Tanı

Demodekslerin tanımlanması öncelikle hastanın cildinden, saçlı deri, kirpikler veya kaşlarından alınan örneklerin mikroskobik analizine dayanır. Ciltte epidermal örneklerin alınma teknikleri; siyanoakrilat yapıştırıcı tutkal veya yapışkan bant kullanılan lam ile alınan epidermal örnekleme, deri kazıntıları ya da klasik punch cilt biyopsileridir. PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ve dermoskopi gibi diğer tanı prosedürleri de kullanılabilir. Kofokal lazer taramalı mikroskopi son yıllarda daha popüler tanı yöntemidir. Bu yöntem demodeks boyutuna göre tür tanımlama imkanı sunmaktadır (100 ila 200 μm arasında ölçülen D. brevis ve 200 ila 400 μm arasında ölçülen D. folliculorum).

Kızılötesi termal kameralar ile demodeks istilasının neden olduğu iltihap ve cilt sıcaklığı ölçülerek, fotoğraflanarak "ateş kırmızısı" bir demodeks yüzü tanımlanabilir.

Cilt epidermal örneklerde demodeks parazit sayıları 1 cm² de 5'ten fazla olduğunda ya da ciltten epilasyon ile alınan kıl örneklerinde 3'ten fazla demodeks parazit ya da yumurtalarının varlığı demodikozu tanımlamaktadır.

Demodisizoziste cilt kuru, kaba ve folliküler kaynaklı kepekli, pürüzlü olarak görünmektedir.

Tedavi

Demodex tedavisindeki temel amaç akarların aşırı popülasyonunu ve inflamasyonu azaltmaktır. Ancak bu tedaviler birkaç ay uzun sürmekte, karmaşık ve hasta uyumu zordur. Tedavi boyunca ve sonrasında temel yaklaşım uygun cilt hijyen uygulamalarının benimsenmesi, günlük göz ve yüz bölgesi cilt temizliği ve yıkama ürünlerinin kullanılmasıdır. Yatak takımlarının ve yüzde kullanılan havlu gibi kurulama ürünlerinin düzenli olarak değiştirilmesi ve yıkanması parazitin ortadan kaldırılmasına daha fazla yardımcı olmaktadır.

Demodeks akarları, %75 alkol, eritromisin ve %10 povidon-iyot dahil olmak üzere çeşitli antiseptik ürünlere karşı doğal bir dirence sahiptir.

Demodikozisin tedavisinde tetrasiklin, doksisiklin, ivermektin ve metronidazol gibi sistemik antibiyotikler kullanılırken, topikal olarak permetrin, benzoil benzoat, lindan, krotamiton ve kükürt gibi diğer ajanlar da topikal olarak kullanılmaktadır. Ek olarak, topikal tedaviler kafur yağı, çay ağacı yağı, bergamot yağı, adaçayı yağı ve nane yağı gibi çeşitli tıbbi yağların kullanımını da içermektedir.

Geniş spektrumlu antiparaziter ajan ivermektinin sistemik ve topikal formları kullanılmaktadır. İvermektin ve metronidazolün kombine tedavisi, D. folliculorum istilasıyla ilişkili akar sayılarını azaltmada tek başına ivermektine kıyasla daha büyük bir başarı göstermiştir.

Çay ağacı yağı (tea tree oil, TTO), Avustralya'ya özgü Melaleuca alternifolia ağacının yapraklarından elde edilir. Yağın içeriğinde bulunan terpinen-4-ol (T4O) en yaygın olanıdır ve antifungal, antimikrobiyal, antiviral, akarisidal ve antiseptik özelliklerle demodeks istilalarına karşı kullanılmaktadır. T4O, %3 ila %100 arasında değişen hem reçetesiz hem de reçeteli formülasyonlarda bulunabilir. Bunlar jel, şampuan, merhem, göz kapağı mendilleri veya peelingler gibi çeşitli formlarda mevcuttur. Ancak, temas egzaması, göz tahrişi, alerjik reaksiyonlar ve potansiyel epitel hücre toksisitesi gibi sorunlara dikkat etmek önemlidir. Son yıllarda gül ağacı (Aniba rosaeodora) ve kafur ağacı (Cinnamomum camphora) yağlarında bulunan bir alkol olan linalool, TTO ile kombine olarak kullanılmaktadır.

Rutin cilt bakımında yağlı makyaj ürünleri ve yağ bazlı temizleyicilerden kaçınılması istenmektedir. Ayrıca, hastanın epidermal ölü hücreleri çıkarmak için haftalık peeling ve günlük eksfoliatif ürünler kullanması istenmektedir.

Yüz demodikozisi üzerine yapılan bir çalışmada, makyaj kullanımının akara karşı potansiyel bir koruyucu rolü olduğu vurgulanmıştır. Makyaj ürünlerinin cilt foliküllerinin üzerini örterek akarların bulaşmasını engelleyebileceği ve makyaj kullanan kişilerin daha sık yüz temizliği yapabildikleri ileri sürülmüştür. Ancak, demodeks için uygun bir besi yeri oluşturabileceği için yağlı makyaj ürünlerinin ve nemlendiricilerin aşırı kullanımından uzak durulması istenmektedir.

Yoğun darbeli ışık (IPL) tedavileri demodikozis tedavisinde ümit verici sonuçlar vermektedir. Ekisinin ardındaki kesin mekanizma tam olarak anlaşılmamıştır; ancak IPL tarafından ciltte yaratılan ısının potansiyel bir etkinliğinden bahsedilebilir.