Cildin yüzeyinde bakteriler, mantarlar ve ektoparazitler dahil olmak üzere farklı mikroorganizmalar, koloniler oluşturacak şekilde bulunmaktadır. Ektoparazitler arasında demodeks akarları en yaygın olanlardan biri olarak kabul edilir.

Demodeksler yaklaşık 180 yıldır bilinmekle birlikte, hastalıklarla ilişkilerinin önemi hala tartışılmaktadır. Ciltteki pilosebase ünitlerin (kıl ve sebase bezlerden oluşan yapılar) komensalleri (hastalık oluşturmadan ciltte konaklayan mikroorganizmalar) olarak kabul edilmelerine karşın, istilacı koloniler oluşturduklarında çeşitli cilt ve göz belirtilerine neden olabilirler.

Demodeks istilasının klinik önemi biraz tartışmalıdır, çünkü belirgin bir demodeks kolonizasyonu olmasına rağmen klinik bulguları ve semptomları olmayan bireylerde de mevcuttur.

Demodeks akarları; gözde kronik blefarit, konjonktival inflamasyon, göz rozaseası, meibomian bez disfonksiyonu, ciltte rozasea, demodikozis, perioral dermatit, püstüler folikülit ve seboreik dermatit gibi hastalıklarla ilişkilendirilmiştir.

Demodeks, Arachnida sınıfı, Prostigmata takımı, Demodicidae ailesinden, artropodlar içerisinde en küçük olan parazitik maytlardır. Büyük bir çoğunluğu kedi, köpek gibi memeli gruplarının derisindeki pilosebase ünitelerinde yaşayan bir dış parazittir.

Demodeksler, uzun ve ince olan yapılarında net bir baş-gövde ve karın bölgelerine sahiptir. Gövde, maytın hareketini sağlayan dört çift bacağa sahiptir ve saatte 8-10 milimetre hızla hareket eder. Özellikle karanlıkta, geceleri hareketlidir. Aydınlıkta ise kıl folliküllerinin içerisine yerleşmektedir.

Yapılan elektron mikroskobik incelemelerde, parazitin özel delici ağız yapısı sayesinde keskin bir bıçak gibi derialtı yağ dokusunu tahrip ettiği ve cilt içerisine çeşitli bakterileri taşıdığı gösterilmiştir. Bu akar, foliküler ve glandüler epitelyum hücreleriyle birlikte sebumu besin kaynağı olarak kullanmaktadır. Vücudundaki pullar, kıl folikülüne kendi kendine yapışmasını kolaylaştırır. Dişi akarlar, erkeklere kıyasla daha büyük ve yuvarlak bir görünüme sahiptir.

Demodeks akarları, yaşam evresinin tümünü kıl folikülleri ve sebase bezlerde geçirir. Kıl folikülleri içindeki erkek ve dişi akarlar çiftleşir ve gebe dişi yumurtalarını sebase bezlere depolar. Sebase kanallardaki tüm yumurtalar sırasıyla larva, pronimf, nimf, deutonimf ve erişkin forma dönüşür. Kıl folikülünden yavaş yavaş cilde ilerler ve sonra yeniden bir kıl folikülüne girer ve yetişkine dönüşür. Böylelikle, eğer erişkin yaşam döngüsünde başarılı bir şekilde çiftleşirse, bir sonraki kuşağa konakta kalma şansını tekrar tekrar verir. Yumurtadan 3-4 günde çıkan larvalar, 7 günde erişkin demodekslere ulaşır. Bir demodeks birkaç hafta yaşamaktadır.

İnsan Türleri ve Yerleşim Yerleri

1600 demodeks akar türü arasında, insan cildinde iki spesifik türü görmekteyiz: Demodex folliculorum ve Demodex brevis. Bu iki tür, ırk ve cinsiyet ayrımı yapmaksızın tüm insanlarda bulunur. İnsandan insana bulaşma; yakın ve uzun süreli deri teması ve mayt içeren saç veya kaş gibi kıllar aracılığıyla olmaktadır.

D. folliculorum 0.3-0.4 mm uzunluğundadır ve öncelikle yanaklar, alın, burun, şakaklar, kafa derisi, kulak kepçesi ve gözler gibi çeşitli yüz bölgelerinin kıl köklerinde, özellikle de kaş ve kirpiklerin foliküllerinde yaşarken; D. brevis 0.15-0.2 mm uzunluğu ile gözde meibomian bezlerinde, ciltte ise boyun ve gövdede sebase yağ bezlerinin derinliklerinde bulunur.

İnsanlarda en fazla sayıda bulundukları yerler; yüzde yanaklar, burun, çene, alın, şakaklar, kaş, kirpikler, saçsız deri, boyun ve kulaklardır. Sebumdan zengin olan nazolabial kıvrım (fold), göz çevresi, göğsün orta ve üst kısmı ve sırtta da bulunmaktadır. Bu alanların dışında genital alanda penis, mons veneris ve kalçada da yerleşmektedir. Normalde erişkin bir insan cildinde %23 ila %100 oranında görülebilmektedir.

İnsan derisinde yaygın olarak bulunan bu akar, yüz bölgesinde, özellikle göz kapaklarının kenarları boyunca uzanan meibomian bezlerinde ve kirpik foliküllerinde daha yaygındır.

Yaygınlık ve Kolonizasyon

Demodeks istilasının görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Bu oran 60 yaşındaki nüfusun %84’ünde ve 70 yaş üstü bireylerin %100’ünde tespit edilmektedir.

Deride sebum salgısının en yüksek olduğu 20-30 yaş döneminde kolonizasyon en yüksektir. Demodeks akarlarının doğumdan sonra doğrudan fiziksel temas yoluyla yenidoğanların cildine bulaşması muhtemeldir. Ancak, düşük sebum üretimi nedeniyle, beş yaş altı bebekler ve çocuklar çok sayıda akar barındırmazlar.

Erkeklerde kadınlardan daha fazla demodeks istilası görülmektedir (D. brevis erkeklerde daha fazladır) ve ciltte daha hızlı kolonize olmaktadır. Demodex folliculorum'un kadınlarda erkeklere kıyasla daha yaygın olduğu gösterilmiştir; bu durum kozmetiklerdeki lipit içerikleri ile açıklanmıştır.

Çevresel Faktörler ve Patogenez

Bilimsel kanıtlar, sıcaklığın hem D. folliculorum hem de D. brevis'in hayatta kalmasını önemli ölçüde etkilediğini göstermektedir. Akar gelişimi için optimum sıcaklık $16$ ila 20∘C aralığındadır. İlkbahar ve yaz aylarında demodikozis ve rozasea alevlenmesi sırasında demodekslerin çoğaldığı görülmektedir.

Aynı zamanda demodeks bulunsa bile, hastalık oluşturması için bazı genetik ve çevresel faktörlerin bulunması gerekliliğine dair çalışmalar ve bildirimler vardır. Normalde bir hastalık ya da semptom oluşturmaksızın bulunurken, bazı durumlarda birçok cilt hastalığında önemli rol oynamaktadır.

İlişkilendirildiği Hastalıklar

Demodeks akarlarının birçok cilt hastalığı ile ilişkilendiriliyor olmasına rağmen, patolojik rolleri uzun zamandır tartışılmaktadır. Güncel çalışmalarda Demodeks'lerin aşağıdaki hastalıkların etiyopatogenezinde rol oynayabileceği saptanmıştır:

• Cilt Hastalıkları: Rozasea, akne vulgaris, perioral dermatit, püstüler folikülit, saçlı derinin papülopüstüler lezyonları, pitriazis folikülorum, bazal hücreli karsinom ve edinilmiş immün yetmezlik sendromundaki püstüler lezyonlar.

• Göz Hastalıkları: Blefarit, keratokonjonktivit, tekrarlayan şalazyon ve meibomian bez disfonksiyonları.

Klinik olarak ciltte fark edilmeyen akar kolonizasyonundan cilt hastalığına geçişin, iç ve/veya dış faktörlerden etkilenen çok faktörlü bir durum olduğu kabul edilmektedir.

Cilt hastalığının gelişiminde, akara karşı birincil veya ikincil immün yetersizliklerin rol oynadığı düşünülmektedir.

• Birincil immün yetersizlikler, muhtemelen bakteri ve akarlar tarafından üretilen maddelerle tetiklenen kalıtsal T hücresi defektleriyle bağlantılıdır. Kalıtsal immün yetmezlik durumlarında ciltte demodeks akarları tarafından istilaların olması bu görüşü desteklemektedir.

• İkincil immün yetersizlikler ise; kortikosteroid ve sitostatik tedavi gibi nedenlerden, kanserler, lenfosarkom, ağır karaciğer hastalıkları ve HIV enfeksiyonu gibi hastalıklardan kaynaklanabilir.

Ancak, parazitlerin cilt yüzeyinde artışından kaynaklanan demodikozis gelişimi, başka faktörlere de bağlıdır. Bazı HLA (İnsan Lökosit Antijeni) tipleriyle ilişkili olabileceği de öne sürülmektedir.

Kolonizasyon Sınırı ve Tanı

Akarların 1 cm2'de 5'in altındaki sayılarının komensal olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle parazit istilası bu sayıyı aştığında tanımlanır ve demodikoz tanısı için önemlidir. Her bir kıl folikülünde üç ila beş parazitin varlığı, kirpiklerde, yüzdeki kıllarda ve kaşlarda önemli kolonizasyonun göstergesi olarak kabul edilir.

Patolojik Mekanizmalar

Bu parazitlerin boşaltım organları olmadığından, besinlerindeki sindirilmemiş materyal ağızlarından geri atılır.

• D. folliculorum, kılların foliküllerinin kanallarına yüzeysel olarak yerleşir. Parazitin sindirilmemiş materyali; cilt epitel hücreleri, yumurtalar ve keratinle birleşerek parazitin istilasının karakteristik özelliği olan, kirpik, saç ve kılların diplerinde birikimlerini oluşturur. Bunlar muayene ve dermoskopide fark edilebilir. Bu birikimlerin içerisinde, akarın sindiriminde kullanılan ve ciltte iritasyona neden olabilecek lipaz ve proteazlar bulunmaktadır.

• D. brevis ise yağ bezlerinin derinliklerinde yer alır.

• Akarların kitinli dış iskeletleri yabancı cisim işlevi görerek granülomatöz bir tepki başlatabilir.

Tipik olarak, Demodex'in her iki türü de yetişkin insanların normal cildinde, özellikle yüzün pilosebase ünitelerinde bulunur. Pilosebase foliküllerini kaplayan keratinositler, hücresel protein içerikleri ve sebum, akarların tükürük lipaz ve proteaz enzimleri tarafından sindirilir. Hücresel ve sebum sindirimi ile birlikte bakteri veya diğer mikroorganizmaların sindirimleri de olmaktadır. Foliküler epitelin parçalanması enzimatik süreçle gerçekleşir ve folikül çevresinde inflamasyona neden olmaktadır.

Bakteriyel Taşıyıcılık Rolü

Son yıllarda yapılan çalışmalarda parazitin yüzey ve sindirim sisteminde bazı bakteriler izole edilmiştir. Parazitler; Stafilokoklar (yüzeylerinde), Streptokoklar ve Bacillus oleronius (karın içinde) gibi bakteriler için bir taşıyıcıdır.

• Demodex folliculorum'dan izole edilen Bacillus oleronius'un rozaseada inflamasyon uyarıcısı olarak işlev gördüğü belirlenmiştir.

• Demodex ile bağlantılı olduğu belirlenen diğer endosimbiyontlar Bacillus pumilus, Bacillus simplex ve Bacillus cereus'tur.

• B. pumilus sitotoksik özelliklere ve hemolitik aktiviteye sahiptir ve bu da rozaseanın inflamatuvar klinik özelliklerinin gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir.

Akarlar tarafından boşaltılan atık ürünler, gecikmiş bir aşırı duyarlılık bağışıklık tepkisini başlatabilir. Ayrıca ölmekte olan akarlar, bakteriyel antijenleri serbest bırakarak ciltte inflamasyonu tetikleyebilir. Bu durumlar, ciltte CD4+ T hücreleri, Langerhans hücreleri ve makrofajların sayısında artışa ve inflamasyona neden olmaktadır.

Demodeks akarlarının insan cildinde yaşayabilirliği, doğal bağışıklık tepkisini bastırma yetenekleriyle sürdürülür. Araştırmalar, bu korunmanın; kanser hücreleri ve parazitler için bağışıklığa karşı koruma sağlayan bir karbonhidrat kaplaması olan "Tn antijeni" tarafından sağlandığını desteklemektedir. Ayrıca, Demodex akarlarının pilosebase ünite içindeki hücrelerle etkileşime girerek TNF-alfa ve IL-8 gibi inflamatuvar sitokinlerin yanı sıra TLR'nin üretimini de etkilediği gösterilmiştir.

İlişkili Cilt Lezyonları ve Hastalıklar

Demodeksin ciltteki lezyonlarla bağlantılı olduğu ve cilt hastalıklarının önemli bir nedeni olduğu düşünülmektedir. İlişkilendirilen hastalıklar şunlardır:

• Pitriazis Follikülorum

• Rozasea

• Perioral dermatit

• Akne

• Seboreik dermatit

• Grover hastalığı

• Eozinofilik folikülit

• Uyuz benzeri döküntüler

• Püstüler folikülit

Bazal hücreli cilt karsinomlarında demodekslerin artmış yaygınlığından bahsedilmektedir. Ayrıca, nevüslerde daha yüksek akar kolonizasyonu gözlemlenmiş ve bunun demodekslerin melanin pigmentine olan yüksek ilgilerinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Cilt hastalıkları içerisinde akarların en yüksek yaygınlığı rozasea hastalarında bulunmuştur; bunu seboreik dermatit ve akne vulgaris izlemektedir.

Rozasea ve Demodeks İlişkisi

Rozasea, yüzün merkezi cilt alanını etkileyen kronik inflamatuvar bir durumdur. Genellikle çeşitli alt tiplere ayrılır:

1. Eritemato-telanjiektatik: Yüz kızarıklığı ve kızarma ile karakterizedir.

2. Papülopüstüler: Akneye benzer papüller ve püstüller içerir.

3. Fimatöz: Rinofima ve cilt kalınlaşması gibi durumları içerir.

4. Oküler: Göz çevresi ve göz belirtilerini içerir.

Hastaların bu alt tiplerden bir veya daha fazlasının bir kombinasyonunu sergilemesi de mümkündür.

Rozasea Tipleri ve Demodeks

Rozasea, klasik olarak yağlı ciltte, foliküler pullanma yapmadan daha derin cilt tutulumlu püstüller ile karakterize iken, demodeks kaynaklı rozaseada ciltte püstüller olurken foliküler pullanma ile birlikte daha kuru bir cilt görünmektedir (Foliküler pullanma, demodeks sindirim artıkları kaynaklı kıl foliküllerinde hafif kepeklenmelerdir).

Blefaritin başlangıcı öncelikle rozaseadan etkilenir, çünkü rozasea sağlıklı bir dermis ve epidermis için gerekli olan yağ üreten bezlerin işleyişini engelleyen bir cilt ortamı yaratır.

Demodeks istilası ile rozasea başlangıcı arasında önemli bir korelasyon vardır. Demodeks istilası, eritemato-telanjiektazi ve papülopüstüler alt tiplerde sırasıyla %66,7 ve %83,3 oranlarında görülmektedir. Rozaseada en yoğun parazit istilası yanakta olup; bunu göz çevresi, burun, çene ve ağız takip eder.

Patogenezdeki Rolü

Rozaseanın gelişiminde akarların rolü hala tartışılmaktadır. Bazı çalışmalar demodeks akarlarının rozasea gelişiminde direkt bir rolü olabileceğini ileri sürmektedir. Ancak akarların patolojik değişikliklere neden olup olmadığı veya rozaseanın sadece akar büyümesi için elverişli bir ortam sağlayıp sağlamadığı net olarak anlaşılamamıştır.

Günümüzde rozasea gelişiminde; damarsal/dolaşım (vasküler büyüme faktörleri, vazodilatasyon) problemleri, bağışıklık düzensizliği, genetik yatkınlık, inflamasyon, nörovasküler düzensizlik (nöropatik ağrı, aşırı duyarlılık), mikroorganizmalar (Demodeks gibi), enfeksiyonlar ve çevresel faktörler dahil olmak üzere çeşitli faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir.

Demodeksler; inflamasyonu tetikleyerek veya belirli bağışıklık tepkilerini uyararak, foliküllerin mekanik tıkanıklığını sağlayarak veya mikroorganizmalar için taşıyıcı görevi görerek sürece dahil olabilir.

Demodeks akarlarından izole edilen bakterilerin, papülopüstüler rozasea (PPR) veya oküler rozasea hastalarında bir bağışıklık reaksiyonu başlatma potansiyeline sahip olduğu bulunmuştur. Ayrıca, rozasea hastalarında artan cilt sıcaklığı, akar kaynaklı B. oleronius'un büyümesini ve protein üretimini artırarak (inflamasyonu artırmaktadır) durumu kötüleştirebilir. B. oleronius'a duyarlılığın rozasea etiyolojisinde önemli olduğu öne sürülmüştür.

Saç Dökülmesi ve Demodeks İlişkisi

Saç dökülmeleri, alopesi ve demodeks arasındaki olası bir bağlantı araştırılmıştır.

Androgenetik saç dökülmesi, dihidrotestosteronun etkisi altında gelişmekte; hasar gören saç köklerinin yağ bezlerinin gerildiği ve aktivitesinin arttığı gözlemlenmiştir. Bu durum, bu akarların büyümesi için daha uygun bir ortam sağlamaktadır.

Araştırmacılar, demodeksin alopesinin nedeni değil, sonucu olduğu sonucuna varmışlardır.

Demodeks Tanısı

Demodeks akarlarının tanımlanması öncelikle hastanın cildinden, saçlı derisinden, kirpiklerinden veya kaşlarından alınan örneklerin mikroskobik analizine dayanır.

Örnek Alma ve Analiz Teknikleri

Ciltte epidermal örneklerin alınma teknikleri şunlardır:

• Siyanoakrilat yapıştırıcı tutkal veya yapışkan bant kullanılan lam ile epidermal örnekleme.

• Deri kazıntıları.

• Klasik punch cilt biyopsileri.

Gelişmiş Tanı Yöntemleri

Mikroskobik incelemeye ek olarak diğer tanı prosedürleri de kullanılabilir:

• PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu).

• Dermoskopi.

• Kofokal lazer taramalı mikroskopi: Son yıllarda popüler olan bu yöntem, demodeks boyutuna göre tür tanımlama imkanı sunar. (D. brevis $\approx 100$ ila $200\mu \text{m}$, D. folliculorum $\approx 200$ ila $400\mu \text{m}$).

• Kızılötesi termal kameralar: Demodeks istilasının neden olduğu iltihap ve cilt sıcaklığı ölçülerek, fotoğraflanır ve bu durum "ateş kırmızısı" bir demodeks yüzü olarak tanımlanabilir.

Tanı Kriterleri

Demodikoz tanısı için akar sayısının belirli eşiğin üzerinde olması önemlidir:

• Cilt epidermal örneklerde 1 cm2'de 5'ten fazla demodeks parazitinin varlığı.

• Veya, ciltten epilasyon ile alınan kıl örneklerinde 3'ten fazla demodeks paraziti ya da yumurtasının varlığı.

Demodikoziste cilt, klinik olarak kuru, kaba, foliküler kaynaklı kepekli ve pürüzlü görünmektedir.

Demodeks Tedavisi

Demodeks tedavisindeki temel amaç, akarların aşırı popülasyonunu ve inflamasyonu azaltmaktır. Ancak bu tedaviler genellikle birkaç ay sürer, karmaşıktır ve hasta uyumu zor olabilir.

Temel Yaklaşımlar ve Hijyen

Tedavi boyunca ve sonrasında temel yaklaşım, uygun cilt hijyeni uygulamalarının benimsenmesidir.

• Günlük göz ve yüz bölgesi cilt temizliği ve yıkama ürünlerinin kullanılması önemlidir.

• Yatak takımlarının ve yüzde kullanılan havlu gibi kurulama ürünlerinin düzenli olarak değiştirilmesi ve yıkanması, parazitin ortadan kaldırılmasına yardımcı olur.

• Rutin cilt bakımında yağlı makyaj ürünleri ve yağ bazlı temizleyicilerden kaçınılması istenmektedir.

• Ayrıca hastanın, epidermal ölü hücreleri temizlemek için haftalık peeling ve günlük eksfolyatif (soyucu) ürünler kullanması teşvik edilir.

Not: Demodeks akarları, %75 alkol, eritromisin ve %10 povidon-iyot dahil olmak üzere çeşitli antiseptik ürünlere karşı doğal bir dirence sahiptir.

İlaç Tedavileri

Demodikozisin tedavisinde hem sistemik (ağızdan alınan) hem de topikal (cilde sürülen) ilaçlar kullanılır:

• Sistemik Ajanlar: Tetrasiklin, doksisiklin, ivermektin ve metronidazol gibi antibiyotikler kullanılır.

• Topikal Ajanlar: Permetrin, benzoil benzoat, lindan, krotamiton ve kükürt gibi ajanlar topikal olarak kullanılmaktadır.

İvermektin ve Kombinasyonlar

Geniş spektrumlu antiparaziter ajan ivermektinin sistemik ve topikal formları kullanılmaktadır. İvermektin ve metronidazolün kombine tedavisi, D. folliculorum istilasıyla ilişkili akar sayılarını azaltmada tek başına ivermektine kıyasla daha büyük bir başarı göstermiştir.

Tıbbi Yağlar ve Diğer Ajanlar

Topikal tedaviler, ayrıca kafur yağı, çay ağacı yağı, bergamot yağı, adaçayı yağı ve nane yağı gibi çeşitli tıbbi yağların kullanımını da içermektedir.

• Çay Ağacı Yağı (Tea Tree Oil - TTO): Avustralya'ya özgü Melaleuca alternifolia ağacının yapraklarından elde edilir. Yağın içeriğinde bulunan terpinen-4-ol (T4O), antifungal, antimikrobiyal, antiviral, akarisidal ve antiseptik özelliklerle Demodeks istilalarına karşı kullanılmaktadır.

  • T4O, %3 ila %100 arasında değişen hem reçetesiz hem de reçeteli formülasyonlarda bulunabilir. Bunlar jel, şampuan, merhem, göz kapağı mendilleri veya peelingler gibi çeşitli formlarda mevcuttur.

  • Ancak, temas egzaması, göz tahrişi, alerjik reaksiyonlar ve potansiyel epitel hücre toksisitesi gibi sorunlara dikkat etmek önemlidir.

  • Son yıllarda, gül ağacı (Aniba rosaeodora) ve kafur ağacı (Cinnamomum camphora) yağlarında bulunan bir alkol olan linalool, TTO ile kombine olarak kullanılmaktadır.

Diğer Tedavi Yöntemleri

• Yoğun Darbeli Işık (IPL) Tedavileri: Demodikozis tedavisinde umut verici sonuçlar vermektedir. Etkisinin ardındaki kesin mekanizma tam olarak anlaşılmamıştır; ancak IPL tarafından ciltte yaratılan ısının potansiyel bir etkinliğinden bahsedilebilir. 

• Makyaj Kullanımı Üzerine Not: Yüz demodikozisi üzerine yapılan bir çalışmada, makyaj kullanımının akara karşı potansiyel bir koruyucu rolü olduğu vurgulanmıştır. Makyaj ürünlerinin cilt foliküllerinin üzerini örterek akarların bulaşmasını engelleyebileceği ve makyaj kullanan kişilerin daha sık yüz temizliği yapabildikleri ileri sürülmüştür. Yine de, demodeks için uygun bir besi yeri oluşturabileceği için yağlı makyaj ürünlerinin ve nemlendiricilerin aşırı kullanımından uzak durulması önemlidir.