Q switched lazerler dövem silmede hızlı etkinlikleri, güvenli kullanılmaları ve düşük yan etkileri ile altın standart. Ancak uzun seanlar gerektirmesi, bazı dövme pigmentelerinin çıkmaması, bazılarınından yetersiz çıkması, bazen su toplaması ve renk düzensizliği gelişmesi gibi yan etkileri ile bu lazer uygulamasını kısıtlamakta idi. Son yıllarda bu nedenlerle modifiye teknikler, bir çok lazerin kombine kullanımı gibi çalışmalar hız kazandı. Bu gelişmelere geçmeden önce lazer dövme silmeyi bir kaç başlıkta hatırlayalım;

• Dövme deri içerisinde milyonlarca küçük pigment partiküllerinden oluşmakta.
• Lazerler dövme silmede seçici ısı hasarını kullanmakta. Yani dövmeye lazer uygulandığında deride minimal ancak dövme pigmentinde maksimum hasar oluşturmaktadır. 
• Q switched lazarler nanosaniyelerde çok yüksek enerji ortaya çıkartarak pigmentde yüzlerce santigrad ısı ortaya çıkartmakta bu hızla tekrar düşmekte. Bu ani ısı değişimi bir şok dalgasına neden olarak pigment ve deri hücrelerinde hasar yapmaktadır.
• Ayrıca dövme pigmenti ve deri melanosomlarında bu ani ısı artışı suyun buharlaşması ile vakulalizasyona neden olmakta. Bu uygulama alanında deride ve dövmede beyazlaşma-frosting ile sonuçlanmakta. Bu frosting bundan sonra lazerin deriye penere olmasını engellemektedir. 

Lazerde hızla uygulama yöntemleri değişmeye başladı. Bunlarda amaç daha kısa seanslar, az yen etki ve yüksek klinik cevabın elde edilmesidir. Bu yeni yöntemlere bacacak olu isek.

R20 metodu

Bu metod tek seansta lazerin çok sayıda dövme alanına uygulaması prensibi üzerine geliştirilmiştir. Yukarda anlatıldığı gibi lazerin ilk atışında deride oluşan frosting sonraki atışaların pigmente ulaşmasını engellemektedir. Eğer ilk atıştan sonra biraz beklenir ise bu frosting azaldığında(hücreler arası lazer ısısından kaynaklanan hava kabarcıkları) tekrarlayan atışlar yapılarak pigmentlere daha fazla lazerin ulaşması sağlanabilir.

lazer 4 ardışık uygualmada aynı parametreler ile kullanılmakta.

Bu metodta aynı seansta aynı döve alanına arada beklenilerek 4 atış yapılmakta. Bekleme süresi 20 dakika olmakta. R20 tanımında R;repeat den 20 ise 20 dakika beklemekten gelmekte.

Bu uygulama ile dövme pigmenteleri çok daha küçük partiküllere ayrılabilmekte. Bunlarda derinin temizleyici hücreleri olan makrofajlar tarafından daha kolay dövme alanından uzaklaştırılabilmektedir.

Bu metod ile amatör ve profesyonel dövmelerde etkin sonuçlar alınamakta. 

Bu yöntemin en büyük avantajı dövme silme seasnlarının aza olmasıdır. Dezavantajı ise seansın 20 dakikalık bekleme süreleri nedei ile 3.5-4 saate kadar uzamasıdır. 

R 0 metodu

R 20 metodundaki sürenin uzunluğundan yola çıkarık bu metod geliştirilmiştir. Bunun için bu metotda perflorodekalin-perflurodecaline kullanılmıştır. Aslında yukarda da anlatıldığı gibi frosting gelişmesinde neden stratum corneum da gaz kabarcıklarının gelişmesidir. Perflorodekalin likit bir perforokarbon. Renksiz bir sıvı olan bu likit suda ve kabna erimekte ve yüzey gerilimini azaltmaktadır. Gözde göz içi sıvısı yerine kullanılmaktadır.

Lazer ilk atışı dövmeye uygulanıp frosting oluştuğunda bu likit deri yüzeyine uygulanmakta. 3-5 saniye içerisinde deride oluşna gazı absorbe etmekte. Böylece 20 dakika beklenilmeden ikinci lazer atışı yapılabilmektedir. Bu R 20 3-4 saatlik süresini dakikalara indirmektedir. Yüksek ışık geçirgenliği uygulama alanında lazer klinik etkinlğini azaltmamaktadır. Hatta lazerin deri yüzeyinden dağılımını azalttığı için klinik etkinliği artırmaktadır.

Q swiched lazer ve imiquimod kombine kullanımı

İmiquimod immün sistemi düzenleyen ve topikal olarak bir çok cilt hastalığında kullanılan bir ilaç. Dövmede tek başına kullanımında etkili olduğunu hatta dövme yeni yapıldığında(fazla, yanlış ve kötü estetik dövmelerde) hemen kullanılmaya başlanıldığında son derece etkilidir.

İmiquimod in deride savunam sistemininin parçası olan fagositik hücreleri aktive ederek etkili olduğu düşünülmekte.

QSL yapıldıktan sonra imiquimod krem hemen uygulanmakta. 4-6 hafat devam edilmekte sonra diğer seans yapılmakta.

Diaskopi ve Lazer 

Diaskopy cam gibi geçirgen br materyalin deri üzerine baskı ile uygulanmasıdır. Diaskopi ile birlikte lazer yapıldığında hastanın ağrısının azaldığı, epidermal hasarın az olduğu görülmüştür. Bunda diaskopi sırasında deride yüzeydel damarların basınç ile tıkanması rol oynamaktadır.  

Lazerin Dermal Dağılımının Azaltılması

Lazer deri yüzeyinden uygulandığında deri yüzeyinden yansımakta, lazer ışınımı epidermal ve dermal hemoglobin ve melanin gibi koromoforlar tarafından emilmekte. Bu etkiler lazer ışınımının deride daha derine emilimini azaltmakta. Bu azalma daha derin yerleşimli ve renkli dövmelerin lazer ile çıkarımasını zorlaştırmakta.

Bu amaçla gliserol, dimetil sulfoksid ve glukoz gibi ajanlar deri yüzeyine uygulanarak lazerin daha derine emilimini sağlamakta.

Mikro-enkapsüle dövme boyaları

Son yıllarda kalıcı ancak çabuk çıkarılabilen dövme boyaları geliştirilmiştir. Bunlar organik ve inorganik boya içermekte(beta karoten + dermir oksid gibi) ve bunlar  transparent polimetilmetaakrilat yapılmış mikro kürecikler içerisine konulmakta. Bu fiziksel yapı boyanın vücut ile direkt temasını engellemekte. Bunun ile yapılmış dövmeler tek seansta  80% oranında lazer ile çıkarılabilmekte. Ancak henüz onamı yok. Amerika'da Infinitink® (Freedom Ink, USA) marka ile kullanılmakta.

Pikosaniye Lazerler

Günümğzde kullanılan QSL sistemleri nanosaniye ile çalışmakta. Son yıllarda 50–100 piosaniye 755 ile 1064 nm dalga boylu QSL kullanılmakta. Bu lazerlerde 1-2 seansta 75% dövmede silinme sağlanmakta.

Koyu tenlilerde malesef depigmentasyon hatta hipopigmentasyon gelişebilmektedir.

Bikaç lazerin birlikte kullanımı

QSL ve ablatif lazerlerin birlikte kullanımı ile daha iyi klinik cevaplar alınmaktadır.

İlk olarak CO2 yada Erbium lazer ile abtarif farksiyonel lazer uygulanmakta. 10-20 dakika sonra hemen üzerine QSL lazerler kullanılmakta. Bu birliktelik klinik başarıyı arttırmakta ve seans sayısını 1/3 oranında azalmaktadır.

C02 yada Erbium lazerler aşağıdaki resimde mavi oklar ile gösterildiği gibi fraksiyonel uygulandığında; dövme pigmentinin ablazyon ile bir kısmının dökülmesini sağlamakta, holler ile gazın çıkmasını sağlamakta, QSL lazerin derinlere inmesini sağlamakta.