Geçmişten günümüze en yaygın vücut süsleme sanatı olan dövmelerin silinme talepleri hızla artmaktadır. Günümüzdeki dövme silme yöntemleri arasında, özellikle Q switched lazerler, hızlı etkileri, güvenli kullanımları ve düşük yan etkileri nedeniyle öne çıkmaktadır. Bu lazerler, farklı dalga boylarında (1064 nm, 755 nm, 695 nm vb.) yüksek enerjili ve pico-nano saniyeler gibi çok kısa atım süreleri (Q anahtarlı, Q switched, QS lazerler) ile tercih edilmektedir. Uygulamalar genellikle 4-8 hafta aralıklarla, toplamda 4-20 seans şeklinde gerçekleştirilerek sonuç alınmaya çalışılmaktadır. Ancak, uzun seans süreleri, bazı dövme pigmentlerinin tamamen ya da yeterince çıkmaması, zaman zaman su toplaması ve renk düzensizlikleri gibi yan etkiler, bu lazer uygulamalarının kullanımını sınırlamaktadır. Son yıllarda bu sorunları aşmak için modifiye teknikler ve farklı lazerlerin kombineli kullanımı gibi yeni çalışmalar hız kazanmıştır. 

 

Dövme tasarımında kullanılan pigmentler, ciltteki uygulama derinliğine göre epidermis ve dermiste farklı derinliklerde ve yoğunluklarda yer alır. Epidermisteki pigmentler, dövme uygulandıktan sonra 1-3 hafta içinde epidermal yenilenme süreciyle ciltten atılır. Buna karşın, dermiste bulunan pigmentler, cilt makrofajları tarafından milyonlarca küçük parçacık halinde fagosite edilerek yada serbest olarak dermiste kalır. Bu pigmentle dolu makrofajlar "pigment yüklü makrofaj" (PLM) olarak adlandırılır. Dövmenin görünürlüğünü sağlayan dermiste serbest ve makrofajlarda bulunan pigmentlerdir. 

Lazerler, dövme silme işlemlerinde "seçici ısı hasarını" kullanır; yani lazer uygulandığında deride minimal, dövme pigmentinde ise maksimum hasar oluşturur. Q switched lazerler, nanosaniyelerde yüksek enerji üreterek pigmentte yüzlerce santigrat derece ısı yaratır ve bu ısı hızla düşer. Bu ani ısı değişimi, bir şok dalgası oluşturarak pigment ve deri hücrelerinde hasar meydana getirir. Lazer ışınımı dövme alanında deride serbest ve makrofajlar-PLM içerisinde bulunan pigment partikülleri akustik ve ısı etkisi ile çok küçük partiküllere parçalanmakta(bu sırada PLM lerin hücre zarlarıda parçalanmakta). Bu parçalanan pigment partiküllerinin görünümü azalırken, doku temizleme hücreleri olan makrofajlar tarafından tekrar fagosite edilerek dokudan uzaklaştırılmaya çalışılmakta.

QS lazer ile dövme alanına yapılan ilk atış sonrasında, dövme pigmenti ve deri melanosomlarındaki ani ısı artışı, pigmentlerin parçalanmasına ve suyun buharlaşarak vakülozasyona neden olur. Bu süreçte açığa çıkan gazlar, dövme pigmentleri üzerinde hava kabarcıkları ve vakuoller oluşturur. Ciltte ve dövmede görülen beyazlaşma, "whitening" veya "frosting" olarak adlandırılır. QS lazer, beyazlaşma alanına aynı seansta tekrar uygulandığında, lazer ışını bu vakuollerde dağılma (scattering) yaşar ve dövme pigmentine yeterince ulaşamaz; çünkü vakuoller bir kalkan görevi görmektedir. Bu durum, aynı seansta aynı alana lazerle ikinci, üçüncü veya hatta dördüncü uygulamanın yapılamamasına yol açar ve sonuç olarak dövme silme işlemi için gereken toplam seans sayısını artırır.

 

Lazerle dövme silme seanslarında maksimum klinik etkinlik sağlamak için, lazerin dövme bölgesine tekrarlayan uygulamalar ve çoklu geçişler (multi-pass) yapılması gerekmektedir. Bu süreçte, dövme pigmentleri üzerinde oluşan vakuollerin azaltılması ve uygulama alanında beyazlaşmanın önlenmesi büyük önem taşır. Son zamanlarda lazer uygulama yöntemleri bu alanda hızlı bir gelişim göstermektedir. Bu yeni yöntemlerin amacı, seans sürelerini kısaltmak, yan etkileri azaltmak ve yüksek klinik yanıt elde etmektir. Bu yeni yaklaşımlara geçiş yapmayı düşündüğümüzde...

R20 metodu

Daha önce belirtildiği gibi, lazerin ilk atışında deride oluşan vakuol kaynaklı frosting, sonraki atışların pigmente ulaşmasını engeller. Ancak, ilk atıştan sonra bir süre beklenirse, bu frosting azaldığında (hücreler arası lazer ısısından kaynaklanan hava kabarcıkları), tekrarlayan atışlarla pigmentlere daha fazla lazer ulaşabilir. Bu yöntemde, lazer dört ardışık uygulamada aynı parametrelerle kullanılır. Aynı seansta, dövme alanına aralıklarla dört atış yapılır ve bekleme süresi 20 dakikadır. "R20" terimi, "R"nin tekrar anlamına geldiği ve "20"nin ise 20 dakikalık bekleme süresini ifade ettiği anlamına gelir. Bu uygulama sayesinde dövme pigmentleri daha küçük parçalara ayrılır ve bu parçacıklar, derinin temizleyici hücreleri olan makrofajlar tarafından daha kolay bir şekilde dövme alanından uzaklaştırılabilir. Bu yöntem, hem amatör hem de profesyonel dövmelerde etkili sonuçlar elde edilmesini sağlar. En büyük avantajı, dövme silme seanslarının sayısının azalmasıdır. Ancak, dezavantajı, seansların 20 dakikalık bekleme süreleri nedeniyle 3.5-4 saate kadar uzayabilmesidir.

R 0 metodu

R 20 metodunun uzun süresi göz önünde bulundurularak bu yöntem geliştirilmiştir. Bu amaçla perflorodekalin kullanılmıştır. Daha önce belirtildiği gibi, frosting oluşumunun nedeni stratum corneum'da gaz kabarcıklarının oluşmasıdır. Perflorodekalin, renksiz bir sıvı olan bir perflorokarbon olup, su ve kap içinde çözünerek yüzey gerilimini azaltır. Gözde, göz içi sıvısı yerine kullanılmaktadır. Lazerin ilk atışı dövmeye uygulandıktan sonra frosting oluştuğunda, bu sıvı deri yüzeyine uygulanır. 3-5 saniye içinde derideki gazı emerek ikinci lazer atışının yapılmasını sağlar. Böylece R 20, 3-4 saatlik süreyi dakikalara indirmektedir. Lazerin yüksek cilt geçirgenliği, uygulama alanında lazerin klinik etkinliğini artırır.

Q swiched lazer ve imiquimod kombine kullanımı

İmiquimod, bağışıklık sistemini düzenleyen ve birçok cilt hastalığında topikal olarak kullanılan bir ilaçtır. Dövme uygulamalarında, özellikle yeni yapıldığında (aşırı, hatalı veya estetik açıdan kötü dövmelerde) tek başına kullanıldığında oldukça etkili olduğu görülmektedir. İmiquimod'un, ciltteki savunma sisteminin bir parçası olan fagositik hücreleri aktive ederek etkisini gösterdiği düşünülmektedir. QSL uygulamasından sonra, imiquimod kremi hemen sürülmekte ve bu uygulama 4-6 hafta boyunca devam etmektedir; ardından diğer seans gerçekleştirilmektedir.

 PFD İçeren Transparan Patch Diaskopi ile Lazer Uygulaması

Diaskopi, cam benzeri geçirgen bir malzemenin deri üzerine baskı ile uygulanmasıdır. Diaskopi işlemi sırasında lazer uygulandığında, hastanın ağrısının azaldığı ve epidermal hasarın daha düşük seviyelerde olduğu gözlemlenmiştir. Bu durum, diaskopi sırasında derideki yüzeysel damarların basınçla tıkanmasının etkisiyle gerçekleşmektedir. Diaskopi sırasında PFD(perfluorodecalin) içeren transparanlar kullanılmakta. Bu transparan bu örtüler dövme alanına konularak QS lazer uygulanmakta. Bu örtü oluşan epidermal vakuoller içerisindeki havayı absorbe edererek epidermal beyazlaşma-whitening azaltmakta. Böylece aynı alana tekrar QS lazer pasların yapılmasını sağlamakta.

Lazerin Dermal Dağılımının Azaltılması

Lazer, deri yüzeyine uygulandığında, bu yüzeyden yansır ve lazer ışını, epidermis ve dermis katmanlarındaki hemoglobin ve melanin gibi kromoforlar tarafından emilir. Bu durum, lazer ışınımının derinin daha derin katmanlarına ulaşmasını zorlaştırır. Sonuç olarak, derin yerleşimli ve renkli dövmelerin lazerle çıkarılması daha güç hale gelir. Bu sorunu aşmak için, gliserol, dimetil sülfoksit ve glukoz gibi maddeler deri yüzeyine uygulanarak lazerin daha derin katmanlara emilimi artırılmaktadır.

Mikro-enkapsüle dövme boyaları

Son yıllarda kalıcı ancak kolayca çıkarılabilen dövme boyaları geliştirilmiştir. Bu boyalar, beta karoten ve demir oksit gibi organik ve inorganik bileşenler içermekte ve transparent polimetilmetakrilat yapısındaki mikro küreciklere yerleştirilmektedir. Bu fiziksel yapı, boyanın vücut ile doğrudan temasını engellemektedir. Bu tür dövmeler, tek bir seansta lazerle %80 oranında çıkarılabilmektedir. Ancak, henüz onaylanmamıştır. Amerika'da Infinitink® (Freedom Ink, USA) markasıyla kullanılmaktadır.

Pikosaniye Lazerler

Günümüzdeki QSL sistemleri nanosaniye düzeyinde çalışmaktadır. Son yıllarda, 50-100 picosaniye aralığında ve 755 ile 1064 nm dalga boyuna sahip QSL lazerleri tercih edilmektedir. Bu lazerler, 1-2 seansta dövme silme işleminin %75 oranında başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlamaktadır. Ancak, koyu tenli bireylerde depigmentasyon veya hipopigmentasyon gibi yan etkiler görülebilmektedir.

Bikaç lazerin yada Akustik Ses Dalgalarının Birlikte Kullanımı

Klinik araştırmalar, yukarıda belirtilen yöntemlerin yalnızca epidermal vakuolleri azalttığını göstermektedir. Dövme uygulamalarında pigmentler, dermiste 2 mm'den daha derin bir konumda yer alır ve lazer uygulamasından sonra dermal vakuoller 48 saatten fazla süreyle varlığını sürdürebilir. Bu nedenle, QS lazerlerin dermise etkili bir şekilde ulaşabilmesi için son yıllarda iki farklı yöntem önerilmektedir.

• Dövme tedavisinde QS lazer uygulamasından önce fraksiyonel CO2 lazerin kullanılması önerilmektedir. İlk olarak, fraksiyonel CO2 lazer dövme bölgesine uygulanır ve ardından 10-20 dakika beklenir. Bu lazer, epidermisten dermise kadar uzanan ablasyon kanalları oluşturur. Bu kombinasyon, tedavinin etkinliğini artırarak seans sayısını üçte bir oranında azaltmaktadır. Aşağıdaki resimde mavi oklarla gösterildiği gibi, fraksiyonel uygulama sayesinde dövme pigmentinin bir kısmı ablasyon yoluyla atılmaktadır. Bu işlem, boşluklar oluşturarak gazın çıkışını kolaylaştırır ve QS lazerin derinlere inmesine yardımcı olur.

 

• QS lazer uygulamasından sonra akustik çok dalgalarının (Rapid Acoustic Pulse; RAP) kullanılması önerilmektedir. Bu amaçla tasarlanan RAP sistemleri, saniyede 100 ses dalgası üreterek her bir dalga 100-200 nanosaniye sürmektedir. Uygulama dövme alanına yapıldığında, epidermisten dermise kadar ulaşarak yüksek basınç oluşturarak dövme pigmentlerini parçalamakta ve epidermal ile dermal gaz vakuollerini yok etmektedir. Bu nedenle, QS lazer uygulamasının hemen ardından 1 dakika boyunca RAP uygulanmakta ve ardından QS lazer tekrar edilmektedir. Bu şekilde, uygulama paslar halinde tekrarlanmaktadır.

Aşağıda bir örnek çalışma yer almaktadır. Dövmenin sol tarafında 1 pas QS lazer uygulanmışken, sağ tarafında QS lazer ile birlikte 1 dakika süreyle RAP kullanılarak 3 pas işlemi gerçekleştirilmiştir. Resimde, dövmenin sarı ile taralı bölgesine herhangi bir işlem yapılmamıştır.

12 hafta sonra elde edilen klinik sonuçlar, QS lazer ile RAP kombinasyonunun çok daha etkili olduğunu ortaya koymaktadır.