Deriye rengini veren melanin eumelanin ve feomelaninden oluşmakta. Eumelanin eumelanosomlar ile keratinositlere aktarılmakta ve deriyi UV' ye karşı korumakta. Ancak feomelanin UV koruma yeteneği bulunmamaktadır. 

Melanositler tarafında yapılan melanin pigmentinin düzensiz artışı cilte lekeler ile sonuçlanmakta. Lentigolar ve melazma gibi.

Bir peeling ajanının “Melanosit toksitisitesi” kavramı önemli bu ajanın melanin kaynaklı hiperpigmentasyonda etkinliğini göstermektedir. Ancak melanosit toksitisitesinin uygulama alanında kısmi, tam, lokal yada genel depigmentasyona neden olabileceği unutulmamalıdır. Bu depigmentason porselen derisi “porcelain skin” ile sonuçlanmakta.

Peeling ajanları melanosit toksitisitesine göre değerlendirildiğinde;

• AHA lar melanotoksik değildir. Bu toksik olmayan etkileri nötralize edilmeleri ile ilişkilidir. Nötralize edilmediklerinde melanosit toksik etkileri azda olsa ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca AHA ların uygulanması sırasında penetrasyonunu etkileyen faktörler melanositler üzerindeki toksik etkiyi değiştirebilmektedir. AHA peeling ürününün deriye fazla sürülmesi, hastanın peeling öncesi st cormeum kalınlığını azaltan ürün kullanmış olması( tretinoin, glikolik asit, benzoyl peroxide, deride abrasion yapılması, ağda yapılmış olması gbi) AHA larda uygulama alanında frosting beklenmez ancak eğer frosting gelişmiş ise bu pigmentasyon kusurları gelişebileceği analamına gelmektedir.
• TCA genel olarak melanotoksik değil. Ancak yüksek konsantrasyonlarda melanosit üzerinde koagülasyon yaparak hasar verebilmektedir. Bu nedenle su içerisinde hazırlanmış yani SAS -TCA solüsyon içerisinde TCA homojen konsantrasyonlarda olmadığı için daha derine penere olabilmektedir.
• Fenol melanotoksiktir. Ne kadar derine penetre olur ise o kadar melanotoksiktir. Örneğin croton oil aslında fenol penetrasyonu için kullanılmaktadır. Formülde ne kadar fazla croton oil var ise o kadar fazla derine penetre olmaktadır. Postpeeling kullanılan thymol maskeler phenolün melanosit toksik etkisini arttırmaktadır. Fenolde melanotoksik etki özelikle demarkasyon hattında ortaya çıkmaktadır. Bunun için fenol TCA ile birlikte kullanılabilir. Örneğn tüm yüz fenol ancak boyuna TCA kullanılması.

Peeling uygulanacak kişinin deri tipi son derece önemlidir. Cilt tip 4-6 larda yani koyu tenlilerde fenol kullanılmamalıdır. Örneğin Asya ırklarında phenol yerine AHA, Easy Phytic ve Easy TCA kulanılabilir. Çok fazla çillenmesi olan hastalarda çilerden dolayı demarkasyon hattı belirgin olabilmektedir.

Melazmada Kimyasal Peeling

Melazmada fiziksel muayene ve hasta fotoğraflaması yapılmalıdır.

Melazma alanlarına Wood light ile bakılarak melazmanın epidermal, dermal ve mikst melasma fromlarının ayırıcı tanısı yapılmakta.

Melazma alanına mutaka dermoskopi ile bakılmakta. Aşağıdaki dermoskopi örneklerinde olduğu gibi; a dermoskopisindeki gibi melasma ince kahverengi retiküler patern ve geride açık kahverengi alanlar şeklinde görülebilir. Yada b dermoskopisinde olduğu gibi pigmentasyon dışında telenjektazlerin daha dominant olduğu görülebilir. 

Melazma klinik şiddetinin belirlenmesi ve tedavi takibi için modifiye melazma klinik şiddet ve alan skorlaması yaplır. Bu skorlama "Modified Melasma Area and Severity Index (mMASI) skoru olarak tanımlanmaktadır. mMASI skoru 0-24 arasında değişmekte.

Bu skorlama aşağıdaki resimde açıklanmakta. Skorlama için yüz alın-frontal, sağ ve sol yanaklar-malar ve çene-chin olarak 4 alana ayrılmakta. Alın % 30, iki yanak % 30 + 30 ve çene % 10 luk yüz alanını tanımlar. Her alanda melazmanın yüzde tutulum alanına göre skor verilir. Melazmanın her alandaki koyuluğuna göre skor verilir. Aşağıdaki resimde gösterilen formül ile skor hesaplanır.

 

Melazmada kimyasal peeling amaçlı birçok protokol geliştirilmiştir. Bunlar;

Melasmada Tranexamic Acid enjeksiyonu +Topikal Silymarin + Glikolik asit Peeling

Tranexamic asit TA;

• UV nin neden olduğu keratinositlerdeki plasmin aktivitesini plasminojene bağlanarak inhibi etmektedir. Bu araşidonik asit ile prostaglandin yapımını azaltmakta ve melanosit tirosinaz aktivitesini azaltmaktadır.
• Plasmin "fibroblast growth factor" (bFGF) aktive etttiği için bunun azalması melanosit büyüme faktör etkisini azaltmaktadır.
• TA yeni damar yapımını - anjiogenezisi inhibe etmekte buda neovaskülarizasyonu azaltmaktadır.
• Mast hücrelerinide azaltmaktadır.

Transamine 5 ampul 50 mg/ml, Transamine 10 ampul 100 mg/ml preparartları var. Bunlar ml de 4 mg olacak şekilde serum fizyolojik ile dilüe edilmekte ve intradermal 0.05 ml 1cm aralıklar ile melasma alanına insülin enjektörü ile uygulanmakta. TA mikroiğneleme sonrası (roller yada dermapen ile) topikal de uygulanabilmektedr. 

Silymarin;

Silymarin potent bir antioksidan ve 12 mg/ml krem formu günde 2 defa melasma alanına 12 hafta uygulanmakta.

Silymarin powder 1.4g, cetyl alcohol 5 g, stearic acid 3.5 g, Vaseline 14.5 g, tween 80 (7 g), propylene glycol 8 g, distilled water 41 ml. Her hafta taze hazırlanmakta.

Glikoik asit peeling

% 50 formu ile 2 hafta ara ile peeling yapılmakta.

 20% azeleik asit + 10% resorcinol + 6% fitik asit

2 hafta ara ile 3-4 seans uygulanmakta

TCA peelingler

TCA peeling öncesi 2 hafta anti bleaching kremler leke ve tüm yüze günde 2 defa kullanılmakta. Ayrıca sunblocklar tüm yüze sabah 9:00 ve 3 saat ara ile 12:00 ve 15:00 sürülmekte.

Melazmada tedavilerin amacı melanin sentezinin baskılanması ve epidermal dökülmenin arttırılarak epidermal melaninin atılımının sağlanmasıdır.

TCA peelingler epidermal melanin eliminasyonunu sağlamakta ancak melanin sentezi üzerine etkileri yoktur. Bu nedenle TCA peeling sorası melanin sentezinin baskılanması gerekmektedir. Bu amaçla kullanılan ürünler; 

• Melanin sentezinin önleyenler; tretinoin, tranexamic acid, anti-inflammator moleküller.  Bunların melasma üzerindeki etkileri azdır çünkü melanin keratinositlere çoktan transfer edilmiştir.
• Melanin sentezinin azaltanlar; Azelaik asit, arbutine, hidrokinonlar, kojik asit, licorice ekstresi, resveratrol, oxyresveratrol, polifenoller, vitamin C ve fitik asit. 
• Epidermal turnover arttırarak epidermal melanin  eliminasyonu  sağlayanlar; arbutin, glabridin, niasinamid, retinoidler, linoleic ve linolenic sitler.

TCA melazmada tüm yüze yada sadece melazma lanına uygulanabilir.

Yüz yıkanarak kurulanır. Alkol ve aseton ile dezenfeksyon ve degreasng yapılır.

TCA melazma alanına ilk kat uygulanır. Pembe-beyaz frosting gelişmekte. Hatta bu frosting melasma çevresine 1 cm taşacak şekilde uygulanmalıdır. Bu ring melasma gelişimini engellemektedir.  Eğer bu frosting oluşmadı ise TCA ikici kat olarak uygulanmakta. Her kat kuruduktan sonra diğer katlar uygulanmakta. Bazen 3-4 kat gerekebilmektedir.

Sonrasında yoğun nemlendirici ve onarıcı maske krem uygulanmakta ve ertesi gün sabahına kadar yüz yıkanmaz. Sonrasında mutlaka melanin yapımını azaltan yada baskılayan ürünler ve sunblocklar kullanılmalıdır.

Senaslar 1-2 hafta ara ile uygulanmakta. Hastaya göre değişmekle birlikte 2-4 seans uygulanmakta.

Melasma rekürens gösterebilir. Bu nedenle peeling sonrası prosedür önemlidir. 4 seans TCA sonrası yılda 1-2 kez bu 4 seans tekrarlanabilir. 

 

Lentigolarda Kimyasal Peeling

Lentigolar yapısında histolojik olarak epidermal hiperplazi ve melanositlerde sayıca çoğalma vardır. Lentigo epidermal bir problem olarak görülmekle birlikte dermal papillar ile dermise kadar golf sopası gibi uzanmaktadır.

Bu nedenle lentigolarda derin peeling tedavileri gerekmektedir.

Lentigolarda fenol ve TCA 43% w/w lokal uygulamalar ile kullanılabilmektedir. 

TCA sadece lentigolar üzerine spot uygulama şeklinde kullanılabilmektedir.

1 cm den küçük lentigolar için bu uygulama iyi bir endikasyondur. El üstü, ön ol ve dekolte alanında kullanılmakla birlikte yüz ve boyundada tercih edilebilmektedir.

Uygulamadan 2 hafta önce hasta lentigolarına anti-bleaching bir krem günde 2 defa kullamaya başlamakta. 2-3 hafta kullanılmakta. Bu arada SPF +50 olan bir sunblock kullanımı istenmekte.

Lentigo üzerindeki deri yıkanır ve durulanır. 

Alkol ve aseton ile dezenteksiyon ve degreasing yapılır.

%35-45 TCA w/w solüsyon cam yada seramik kaplara alınmakta.  Metal kutu kesinlikle kullanılmamalıdır.

Pamuk aplikatör ile solüsyon fazlalığı silinerek kaptan alınmakta. Pamuk aplikatör dışında enjektör iğne uçları ve kürdan kullanılabilir. 

Uygulama yapıldıktan sonra kuru bir pamuk aplikatör ile uygulama sonrası sürekli kurulanmalıdır.

Beyaz-gri frosting olana kadar aplikasyon tekrarlanmaktadır. 

Derinin emilim yeteneğine, lezyona ve hastaya bağlı olarak aplikasyon sayısı değişebilir. Ancak hastanın yanma hissetmeye başlaması bir ölçü olabilir.

Pamuk aplikatör 1 sn kısa bir süre lezyon yüzeyi ile temas etmeli ve basınç uygulanmamalıdır.

Fostingin griye hatta sarıya dönmesi çok önemli. Bu istenmeyen derinlikte peeling anlamına gemekte bu skar ve sekel ile sonuçlanabilmektedir.

Lentigoların TCA emilimi normal deriden daha düşüktür. Bu nedenle apilkasyon normal deriye göre daha fazla uygulanabilir.

TCA uygulandığında hemen çevre komşu deri dokulara yayılabilmektedir. Buda çevre dokularda istenmeyen hasarlara neden olabilmektedir.

Yüzde diğer anatomik alanlara göre daha kolay frosting gelişmektedir. Yüzde lezyonlarda daha az sayıda hatta 1 aplikasyon gerekirken kollarda daha fazla aplikasyon yapılmalıdır(4 e kadar olabilir). 

Tüm yüzde yaygın efelidlerde TCA daha düşük konsantrasyonlarda 1-2 hafta ara ile 2-4 seans uygulanabilir.

 

Uygulama sonrası yoğun nemlendirici ve onarıcı bir pomad maske şeklinde uygulanır ve 8 saat yıkanması istenmez.