Atrofik akne skarları ve genişlemiş gözeneklerin (porların) tedavisinde, Trikloroasetik Asit ($\text{TCA}$) çözeltisinin direkt olarak skar veya por içerisine uygulanması işlemine "Spot $\text{TCA}$ uygulaması" veya $\text{CROSS}$ metodu denilmektedir. ($\text{CROSS}$ terimi, Chemical Reconstruction of Skin Scars – Kimyasal Skar Yeniden Yapılandırması anlamına gelir.)

$\text{TCA CROSS}$ metodu (Spot $\text{TCA}$ uygulaması), $\text{\%65}$ ila $\text{\%100}$ konsantrasyonunda Trikloroasetik Asit ($\text{TCA}$)'nın doğrudan skar veya por içerisine derinlemesine uygulanmasını içerir.

Buradaki temel amaç, dermisin hedeflenmesi ve kontrollü kimyasal hasar yoluyla dermisin yeniden yapılanması ($\text{remodeling}$) ve kollajen üretiminin uyarılmasıdır.

Spot $\text{TCA}$ uygulaması, genellikle $\text{4}$ ila $\text{6}$ hafta aralıklarla toplam $\text{4}$ ila $\text{6}$ seans şeklinde uygulanmaktadır. Klinik çalışmalar, bu metodun akne skarlarında $\text{\%80}$ ila $\text{\%85}$ oranında klinik düzelme sağlayabildiğini göstermektedir.

Tedavi Öncesi Hazırlık ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

Uygulama öncesinde hastanın belirli hazırlık aşamalarından geçmesi, hem klinik cevabı artırmak hem de komplikasyon riskini en aza indirmek için önemlidir:

1. Topikal Tretinoin Kullanımı: Klinik cevabın artırılması amacıyla hastaya öncesinde tretinoin gibi topikal tedaviler verilebilmektedir. Ancak, bu tedavinin uygulamadan $\text{2}$ ila $\text{3}$ hafta önce kesilmesi gerekmektedir. Çünkü tretinoin, $\text{TCA}$'nın istenmeyen derinlikte penetrasyonuna neden olabilmektedir.

2. Sistemik İzotretinoin: Hasta, sistemik akne tedavisi olarak izotretinoin kullanmışsa, son $\text{6}$ ay içerisinde bu ilacı kullanmamış olması istenmektedir. İzotretinoin, deri eklerinin (sebase bezler gibi) atrofiye uğramasına neden olarak peeling sonrası iyileşmeyi geciktirmekte hatta engelleyebilmektedir.

Yüksek konsantrasyonlu Trikloroasetik Asit ($\text{TCA}$)'nın geleneksel geniş alan peeling uygulamalarında uzun süren eritem (kızarıklık) ve hiperpigmentasyon (lekelenme) gelişim riski yüksektir. Ancak $\text{TCA CROSS}$ metodu, kimyasalın yalnızca skar içine odaklanması nedeniyle:

• Bu riskler daha düşüktür.

• Hızlı iyileşme sağlar.

• Hasta tarafından iyi tolere edilir, bu nedenle tercih edilmektedir.

Uygulama Öncesi Hazırlık

Uygulama öncesinde cilt, işlemin etkinliğini ve güvenliğini artırmak amacıyla hazırlanır:

1. Temizleme: Hastanın tüm yüzü yıkanır ve tamamen kuruması beklenir.

2. Yağ Giderme ($\text{Degreasing}$): Daha sonra alkol ve aseton kullanılarak cildin dezenfeksiyonu ve yağdan arındırılması ($\text{degreasing}$) işlemi yapılır. Bu, $\text{TCA}$'nın hedeflenen alana homojen ve kontrollü penetrasyonunu sağlar.

TCA Spot Uygulama Tekniği

$\text{TCA}$'nın atrofik skar veya porlara odaklanarak uygulanması için çeşitli aplikatörler kullanılabilir:

• Kullanılan Aplikasyon Araçları: Kürdan gibi sivri uçlu aplikatörler veya insülin enjektörünün iğne uçları kullanılmaktadır.

• Tercih Edilen Yöntem (İnsülin Enjektörü): İnsülin enjektörü kullanımı, en kontrol edilebilir yöntemlerden biridir.

  • $\text{TCA}$ solüsyonu enjektöre çekilir.

  • İğne ucu hafifçe eğilerek $\text{TCA}$'nın daha kontrollü akışı sağlanır.

  • İğne deriye batırılmadan, $\text{TCA}$'nın sadece ucundan akıtılması ve atrofik skar ya da porların içerisine odaksal uygulanması sağlanır.

Spot $\text{TCA}$ uygulamasının, geniş alan kimyasal peeling'e göre tercih edilmesinin temel nedeni, atrofik skarların ve genişlemiş gözeneklerin özel yapısından kaynaklanmaktadır. Geniş yüzeylere $\text{TCA}$ peeling uygulandığında, resimde görüldüğü gibi atrofik skarların ve porların dibinde frosting (deri proteinlerinin donması/koagülasyonu) etkisi tam olarak gelişememektedir. Frosting, kimyasalın dermisi yeniden yapılandırmak için yeterli derinliğe ulaştığını gösteren kritik bir klinik tepkid

Aktif aknenin, hiperpigmente akne lekelerinin (PIH), genişlemiş porların ve atrofik skarların bir arada bulunduğu hastalarda, etkili sonuç almak için sıklıkla kombine tedavi yöntemleri tercih edilir.

Bu durumlarda uygulanan güçlü bir yaklaşım şöyledir:

1. Odaksal Tedavi ($\text{CROSS}$ Metodu): Öncelikle porlar ve atrofik skarların içerisine doğrudan ve derinlemesine etki etmek amacıyla $\text{\%65}$ konsantrasyonunda Spot $\text{TCA}$ uygulanır. Bu, dermiste kollajen yeniden yapılanmasını başlatır.

2. Geniş Alan Tedavisi: Aynı seansta, cildin genel dokusunu iyileştirmek, aktif akneleri kontrol altına almak ve hiperpigmentasyonu hedeflemek için tüm yüze $\text{\%25}-\text{\%35}$ konsantrasyonunda $\text{TCA}$ peeling uygulanabilir.

Bu kombine $\text{TCA}$ peeling yöntemi, cildin farklı katmanlarındaki farklı sorunları (derin skar remodelingi ve yüzeyel pigment/akne kontrolü) tek bir seansta hedeflemeyi amaçlar.

Genişlemiş gözeneklerde TCA spot uygulamanın klinik etkinliği oldukça yüksektir.

Çok derin ve ileri düzey akne skarlarının tedavisinde, kombine bir yöntem olan Chemabrasion uygulanmaktadır. Chemabrasion, kelime anlamından da anlaşılacağı gibi, abrazyon (mekanik soyma) ve kimyasal peelingin birlikte kullanılmasına verilen isimdir.

Chemabrasion Bileşenleri

Bu güçlü kombine tedavide, skarları hedeflemek ve dermisin yeniden yapılanmasını ($\text{remodeling}$) sağlamak için iki farklı teknik aynı seansta kullanılır:

1. Abrazyon (Mekanik Soyma):

   • Bu amaçla, cildin üst katmanlarının mekanik olarak aşındırılması için steril kum zımparaları gibi araçlar kullanılır.

2. Kimyasal Peeling:

   • Abrazyon sonrası kimyasal etkiyi derinleştirmek ve kollajen sentezini uyarmak için güçlü peeling ajanları olan TCA (Trikloroasetik Asit) ve fenol kullanılmaktadır.

Bu yöntem, mekanik hasar ve kimyasal penetrasyonu birleştirerek geleneksel yöntemlere göre daha derin ve etkili bir tedavi sağlamayı amaçlar..

Çok derin akne skarlarının tedavisinde kullanılan Chemabrasion (Kimyasal Peeling ve Abrazyonun Kombinasyonu), kullanılan ajana ve uygulama sırasına göre iki ana yaklaşıma ayrılır:

1. Fenol ile Posterior Chemabrasion

Fenol, güçlü bir kimyasal ajandır ve abrazyon sonrası emilimi önemli ölçüde artar, bu da toksisite riskini yükseltir. Bu riski azaltmak için uygulama sırası ters çevrilir:

• 1. Gün: Fenol Peeling $\to$ İlk olarak cilde fenol peeling uygulanır.

• Sonraki Gün: Abrazyon $\to$ Ertesi gün oklüzyon açılarak deri temizlenir ve zımpara ile dermabrazyon uygulanır.

Bu sıraya posterior chemabrasion denilmektedir.

2. TCA ile Anterior Chemabrasion

TCA (Trikloroasetik Asit) ile yapılan kombine tedavilerde ise uygulama sırası daha esnektir:

• Abrazyon + TCA Peeling $\to$ TCA peeling öncesi dermabrazyon uygulanabilir.

Bu sıraya ise anterior chemabrasion denilmektedir.

Derin akne skarlarında dermabrazyon zımparalar ile iki kez yapılabilir yada klasik dermabrazyon diamond drilleri ile uygulanabilir.

Hastaya, çok derin akne skarlarının tedavisi için bu uygulamanın yanı sıra yağ transferi veya punch greft gibi diğer ek yöntemlerin de gerekli olabileceği bilgisi verilmelidir.

Uygulama Öncesi Hazırlık ve Anestezi

1. Temizlik ve Yağ Giderme: İlk olarak hastanın cildi temizlenir ve kuruması beklenir. Daha sonra alkol ve aseton ile dezenfeksiyon ve yağdan arındırma ($\text{degreasing}$) işlemi yapılır.

2. Abrazyon (Dermabrazyon): Ardından, tüm yüz alanına steril ince kum zımparası (3M Sandpaper P220, Wet-or-Dry gibi) ile dermabrazyon uygulanır.

3. Bitiş Noktası: Abrazyona, hasta ağrı hissettiğinde ve alanda noktasal kanama ($\text{pinpoint}$) başladığında son verilir. Bu, istenilen derinliğe ulaşıldığını gösterir.

4. Lokal Anestezi: $\text{\%2}$ lidokain ve adrenalin emdirilmiş gazlı pedler uygulanarak yüz $\text{stretch}$ film ile kapatılır ve $\text{15-20}$ dakika beklenir. Bu işlem hem ağrıyı azaltır hem de adrenalin sayesinde noktasal kanamayı durdurur.

Peeling ve Kombinasyon Aşaması

1. İkinci Abrazyon (İsteğe Bağlı): Anestezi sağlandıktan sonra, istenirse zımpara ile ya da abrazyon elmas matkap ($\text{diamond drill}$) ile ikinci bir dermabrazyon işlemi daha yapılabilir.

2. TCA Peeling: Daha sonra cilde tek kat $\text{TCA}$ uygulanır ve beyaz-gri frosting (kimyasal koagülasyon) gelişmesi beklenir. Eğer frosting tam gelişmezse, istenilen etkiyi sağlamak için diğer katlar uygulanır.

Uygulama Sonrası Yara Bakımı

1. Maske ve Pudra: Frosting sonrası yüze kalın bir tabaka hâlinde maske krem uygulanarak üzerine bismuth pudra sürülür.

2. Oklüzyon Yok: Bu aşamada oklüzyon (kapama) yapılmaz.

3. Bakım Tekrarı: Pudra yetersiz veya dökülen alanlara önce vazelin, sonra tekrar pudra uygulanır. Bu bakım rejimi $\text{1}$ hafta boyunca devam ettirilir.

4. Kabuk Kaldırma: Yedinci günde yüze kalın bir vazelin uygulanarak yüzde gelişen kabuklar zorlanmadan nazikçe kaldırılır.